肖志坚骨髓增生异常综合征的规范化诊断与治疗.docVIP

骨髓增生异常综合征的规范化诊断与治疗 肖志坚 （中国医学科学院血液学研究所 血液病医院） 骨髓增生异常综合症（MDS）是一组以髓系细胞分化和成熟异常、骨髓衰竭为特征的髓系肿瘤，伴有外周血细胞减少和红系、粒系、巨核细胞系一系或多系形态学异常，由于遗传不稳定因而高风险向急性髓系白血病（AML）转化[1]。 MDS的诊断标准 1982年FAB协作组根据骨髓和外周血有发育异常形态学改变的基本特征、加上外周血和骨髓中原始细胞百分率、骨髓中环状铁粒幼红细胞百分率、外周血中单核细胞绝对数≥1.0×109/L及有Auer小体等5个指标将MDS分为难治性贫血(RA)、环状铁粒幼细胞性难治性贫血(RARS)、难治性贫血伴有原始细胞增多（(RAEB)、慢性粒单核细胞白血病（CMML）、转变中的RAEB(RAEB-t)等五个亚型。世界卫生组织（WHO）于2001年颁布MDS分型标准[2]（表1），现已取代了FAB标准成为国际上普遍采用的MDS诊断分型标准。 2006年维也纳MDS工作会议经讨论一致提出一个MDS最低诊断标准[3]（表2）。这次会议还提出一个“意义未定的特发性血细胞减少，Idiopathic cytopenia of uncertain (undetermined) significance, ICUS”的术语。其定义是①髓系细胞中一系或多系血细胞减少，持续≥6个月：红细胞（HGB＜110g/L）；中性粒细胞（ANC＜1.5×109/L）和（或）巨核细胞系（PLT＜100×109/L）；②经全面检查，不能达到MDS最低诊断标准；③排除一切能引起血细胞减少的原因。这种情况可供临床实践中参考。 年长儿童MDS的表现与成人基本相同，但婴幼儿的MDS则有一些不同的特点：①在FAB亚型方面以幼年型粒单核细胞白血病（juvenil myelomonocytic leukemia，JMML）最多，其次为RAEB/RAEB-t，而RARS罕见；②可合并其他先天异常；③个别患儿可自发缓解。2003年一个国际儿童MDS工作组提出一个儿童MDS的WHO分类拟议[4]（表3），可供参考验证。 二、MDS的预后判断标准 1997年，国际MDS危险分析专题研习会提出一个MDS预后积分系统（International Prognostic Scoring System，IPSS）：选定了3个预后参数，给予相应积分，根据总积分将MDS分为4个危度[5]（表4）。IPSS已取代此前的各种MDS预后积分系统，已为国际上普遍采用。 最近，Salvi等根据IPSS的细胞遗传学分组、患者是否需要输血和WHO分型提出了一个新的预后系统WPSS，但该系统并不优于IPSS。此外，一个德国和澳大利亚的一个多中心数据库共收集了1202例有完整染色体核型和随访资料的MDS患者，对其染色体核型异常共归纳为23个细胞遗传学预后亚组，这些亚组可进一步划分为4个遗传学危度分组：预后好组(共802例，其中位生存期为55.4个月)，中危Ⅰ组（170例，中位生存期为29.4个月），中危Ⅱ组（103例，中位生存期为14.6个月），预后差组（127例，中位生存期为8.1个月）。如果该研究结果得到进一步可定，有可能对IPSS染色体核型分组进行修订和补充。 三、MDS的疗效判断标准 基于不同研究组MDS的治疗反应质和量方面定义的不统一））①单纯支持治疗；②刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率和③根除病态造血克隆并恢复正常造血。 支持治疗包括：（1）输血治疗。（2）祛铁治疗：祛铁治疗的指征是IPSS低危/中危-ⅠMDS患者，预计生存期较长、已累计输RBC≥25 U（约5g铁）或血清铁蛋白1500 (g/L。常用治疗方案有：①祛铁胺（desferrioxamine）, 20 mg ～40mg/kg, 输液泵，皮下输注12小时，或②Deferasirox (ICL670, Exjade)，20-30mg/kg.d-1,po。（3）细胞因子治疗：采用EPO±G（GM）-CSF疗效较肯定的方案为重组人红细胞生成素( rHuEpo)±粒细胞集落刺激因子（G-CSF）[首先单独用rHuEpo，10000U/d, 连用6周，无效者可再用6周或加用G-CSF。G-CSF用量按从75μg/d→150μg/d→300μg/d每周递增，使白细胞计数维持在（6～10）×109/L。有效患者，在达到最佳疗效后，G-CSF用量减为每周三次，rHuEpo间隔4周调整一次用量，改为每周5天-4天-3天至维持最佳疗效的最低用量。]。已有研究证实每月RBC输注量2 U且血清EPO水平500 U/L的患者有效率可达74%，而每月RBC输注量2 U或血清EPO水平500 U/L的患者有效率为23%，而每月RBC输注量2