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肠道屏障功能评估方法的现状及研究进展 　　作者：赵军魁,张小平　　作者单位：河北省唐山市，华北煤炭医学院附属医院麻醉科 　　【关键词】 肠道屏障功能;肠黏膜 　　肠道屏障是指肠道能防止肠腔内的有害物质如细菌和毒素等穿过肠黏膜进入体内其他组织器官和血液循环的结构和功能的总和。它可分为肠黏膜外防止细菌易位的支持系统和肠黏膜本身两部分[1]，包括:肠黏膜上皮、肠粘液、肠道菌群、分泌性免疫球蛋白、肠道相关淋巴组织、胆盐、激素和胃酸等[2]。肠道屏障通常可以归纳为机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障四大功能。临床上对肠屏障损伤治疗的需要，以及如何正确测定和评估肠道屏障功能障碍的程度，一直是医学界不懈追求的方向。本文就近年来国内外这方面的研究进展作一综述。 　　1 肠道通透性测定 　　肠道通透性测定是指肠黏膜上皮容易被某些分子物质以简单扩散方式通过的特性。肠上皮细胞是肠道屏障最关键的部分，肠上皮细胞和具有特别结构的细胞连接,可有效防止肠道寄生细菌和毒素、抗原物质、促炎因子穿过肠黏膜而进入人体循环[3]。正常情况下，肠上皮的通透性受许多因素的调节，在肠上皮无损伤时只允许小分子水溶性物质通过，而大分子物质如细菌、毒素则不能通过。肠道通透性增高意味着肠屏障功能的损伤，目前常用于肠通透性的测定方法有以下几种。 　　1.1 糖分子探针 　　利用不被人体代谢的大分子糖类测定肠黏膜通透性，评估肠黏膜的完整性，主要包括甘露醇、乳果糖、鼠李糖、纤维二糖等。这些大分子糖在肠道以简单扩散方式通过肠上皮，无毒性，无免疫原性，不被机体所代谢，尿中的浓度比血浆高约100倍，易于检测，因此是临床上常用的测定肠通透性的方法。与其他几种探针相比，甘露醇乳果糖回收率较高，受肠腔内渗透压影响较小，是目前较为理想的两种糖分子探针[4]。肠道绒毛上皮和腺管间细胞的通透性不同，甘露醇是单糖，分子量较小，可通过绒毛细胞间紧密连接，可反映绒毛细胞间紧密连接的通透性，而乳果糖，分子直径较大，主要经腺管间紧密连接吸收，可反映腺管间紧密连接通透性，同时联合应用这两种不同的糖分子探针可反映两种紧密连接的通透性变化。乳果糖/甘露醇(L/M)比值增加，说明肠黏膜紧密连接部不完整，通透性增高，肠屏障功能受到损害。常用的检测方法有比色法、气相色谱法、液相色谱法、酶学法等。其中气相色谱法、液相色谱法结果稳定，精确特异性高，为常用的方法[5]，黄晓曦等[6]对53例危重病患者，采用受试者工作曲线分析，尿L/M诊断肠道黏膜屏障功能障碍的敏感性为84.5%，特异性为88%。其不足之处是除受肠黏膜损伤影响外，其他一些因素也影响如肾功能，膀胱排空，克隆病等，而且标本采集与检测较复杂，不能用于禁食患者，设备昂贵，限制了其应用。 　　1.2 同位素探针 　　51CrEDTA、99mTcDTPA和125I清蛋白是最常用的测定肠通透性的同位素探针，其特点是容易检测，但结果易受影响，准确性差，而且具有放射性，对人体尤其对儿童有害，妨碍了其在临床上的应用。 　　1.3 聚乙二醇类探针 　　包括PEG400、PEG600、PEG1000等，此类探针在肠道吸收时易受肠道渗透压的影响，静脉注射后尿中的回收率甚低，因此临床上应用较少。 　　1.4 酚黄酞测定 　　酚黄酞又称酚红，其口服后不易被吸收，在健康人，口服酚红5 h后尿中仅有10%被排出，但当肠黏膜有损伤时其吸收率会增加，而且尿中的回收率较高,故可作为评价肠通透性的探针[7]。 　　1.5 血D乳酸的测定 　　D乳酸是肠道细菌代谢裂解的产物，肠道内许多细菌均可产生，包括大肠杆菌、乳酸菌、克雷伯杆菌等[8],而哺乳动物组织既不能产生D乳酸也不能代谢或仅能缓慢代谢D乳酸，在机体遭受严重创伤、休克、急性肠缺血、肠梗阻等，肠道发生缺血性损伤，肠道内细菌大量繁殖，产生大量D乳酸同时肠黏膜细胞损伤，肠通透性增加，大量D乳酸进入血循环，因此测定D乳酸可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性变化。国内刘牧林等[9]用大鼠作夹闭肠系膜上动脉制作肠缺血再灌注模型，以缺血不同时间点作比较，发现血D乳酸在缺血45 min后升高，再灌注2 h达高峰，与小肠黏膜损伤评分呈正相关。Assadian等[10]通过检测12例开放性血管重建患者的D乳酸,发现在肠缺血2 h血浆D乳酸即出现升高，且经组织学证实，推断D乳酸是检测早期肠缺血的一个灵敏的指标。于勇等[11]通过对16例大面积烧伤患者血浆D乳酸的测定,也发现伤后D乳酸水平明显升高,各时相点均高于正常对照组，并于伤后3周达高峰,且烧伤面积越大D乳酸变化幅度越大,提示D乳酸水平可反映肠道机械屏障的功能状态.目