输血质量管理与持续改进.docVIP

（二十）输血质量管理与持续改进 编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分 157 输血管理机构设施设备配置符合要求，人员结构合理 (1) 人员结构合格，人员数量符合《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》规定要求。输血科主任应具有本科以上学历、五年以上本专业工作经验或专科学历、十年以上本专业工作经验 查阅相关档案和材料 (2) 房屋布局、设施和仪器设备应符合规定要求。房屋设置远离污染源，靠近手术室或病区 现场查看 (3) 要求清洁区、半污染区、污染区布局合理，标示清晰。 现场查看 * (4) 遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，建立临床输血反应处理制度和应急用血预案 查阅相关制度和记录，并现场查看 (5) 输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核 查阅相关人员的培训记录；现场测试：十人和十人以上抽二人，十人以下抽一人 158 制订合理的用血计划，确保抢救和急诊用血且保证合理用血 (1)具备为临床提供 24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。与指定供血单位签订供血协议 查阅供血协议和相关工作记录 (2)医院输血科血库备血不得零库存 查看现场 (3)根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，按周、月、年度向供血机构报用血计划。 现场查看周、月、年的用血计划报表 * (4)严格掌握并执行输血适应症，定期评价与分析用血趋势 抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月 (5)使用血液保护技术，积极开展自体输血 现场查阅记录并计算自体输血所占比率 * (6)开展对临床医师输血知识的教育与培训话动，促进临床合理用血，每年至少一次，并记录 查看培训记录、培训教材 159 严格执行输血技术操作规范，输血质量全程监控 (1)利用计算机血液管理系统，实施质量监测与信息反馈 现场查看 (2)严格执行输血技术操作规程 查看输血记录和相关制度 * (3)有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 查阅相关制度、流程、监控记录和输血效果评价 * (4)有控制输血感染的方案，开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 查阅相关制度和记录 (5)有报废血液处理的制度与流程并记录 查看现场、查阅制度与记录 * (6)受血者输血前经血液传播病源体的检查达100％，对输血感染病变进行调查与处理，记录符合规定。 查输血病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月 * (7)有输血不良反应及其处理预案及点评制度，实施记录及时、规范。输血不良反应反馈率 100% 查阅相关制度、输血不良反应回报单、查看现场实施记录 160 输血治疗的知情告知与记录 (1) 向受血方充分说明使用血与血制品的必要性、风险及利弊，并签署输血知情治疗同意书，输血治疗知情同意书签署率100％。 查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月；现场询问输血病人 (2) 无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血按有关规定执行 查相关制度和记录 (3)《输血治疗知情同意书》应保存在病历中 查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月 (4) 输血前评估指征或检测指标明确 查相关制度和与第（3）条所查病历相对应的输血申请单 * (5) 输血治疗病程记录完整详细，包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容 抽查病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月，查看输血开始时间、15分钟、结束时间的输血记录 (6) 手术输血，手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出入血量要完整一致 查看手术室相关记录、抽查手术输血现病历2-5份 * (7) 定期对临床医师进行合理用血的评价，其结果用于个人业绩与用血权限的认定 查阅相关制度和实施记录 161 履行用血报批手续；做好血液入库、贮存、发放和运输管理。 (1) 有输血申请登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。血液的出入库记录完整率100%。供、受血者血型复查率100%。血液有效期内使用率100% 查阅制度、现场查看 (2) 临床用血超过 2000毫升履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续 查阅相关制度和实施记录、抽查2000毫升以上输血现病历2-5份