脊柱软骨肉瘤术后复发CT引导下放射性125I粒子植入的初步观察.doc

脊柱软骨肉瘤术后复发CT引导下放射性125I粒子植入的初步观察 ?作者：王俊杰　袁慧书　袁慧书　韩嵩博　 资料与方法 一、一般资料 本组患者５例，全部为男性。年龄25～70岁，中位年龄50岁。所有患者均曾行肿瘤部分切除术，其中４例行两次以上手术切除。术后１例行外放疗，１例进行化疗，３例未进行任何治疗。复发部位均累及连续多个脊椎，本组肿瘤共累及23个椎体，颈椎７个，胸椎11个，腰椎４个，骶椎１个。肿瘤体积约为60～480cm3，平均体积270.95cm3。５例患者均出现复发部位疼痛，４例继发神经功能损害，Frankel脊髓损伤分为Ｃ级２例、Ｄ级２例。患者一般状况KPS评分平均为70分。 二、方法 1. 仪器设备：CT引导设备采用美国GE公司64排螺旋CT机。置入器械为美国Mick Radio-nuclear公司提供的18G粒子植入针和Mick粒子植入枪。粒子源为中国原子能研究院生产的放射性125I粒子，大小0.8mm×4.5mm，活度范围为0.50～0.80mCi。 2. 术前计划和术后验证：术前应用三维治疗计划系统(treatment planning system，TPS)制定粒子排布计划，最小周边剂量(minimum peripheral dose，MPD)范围拟定为120～160Gy，计划靶体积(PTV)为临床靶体积(CTV)外扩1cm。粒子植入术后再次应用TPS进行质量验证，得到肿瘤的实际受照剂量，对于与术前计划不匹配的病例再次进行粒子补充种植(图1)。 3. 手术过程：根据术前TPS所示穿刺入路摆放患者体位，沿肿瘤长轴逐渐穿刺入病灶，辅以不同的插植排针方法，以求肿瘤影像学范围内粒子分布均匀。植入针间距0.5～1.0cm，距离脊髓等危险器官的安全距离大于1.0cm。术后即刻复扫CT观察粒子空间分布，对可能存在的剂量学冷区进行再次种植(图2，3)。 4. 疗效判定：粒子植入术后定期复查随访CT(图4)，随访期至病例死亡或随访截止时结束。根据RECIST实体肿瘤评价标准：完全缓解(complete response，CR)：肿瘤完全消失，时间持续４周以上；部分缓解(partial response，PR)：肿瘤最大径之和缩小30％以上，时间持续４周以上；进展(progressive disease，PD)：肿瘤最大径之和增加20％以上或出现新病灶；稳定(stable of disease，SD)：介于PR与PD之间，判定为SD至少需经２周期化疗。局部有效率为CR和PR病例所占比例。生存期为粒子植入术后至病例死亡或随访期截止时的时间。 5. 疼痛判定：采用数字评分量表(numerical rating scales，NRS)评估术前及术后疼痛强度：０分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。 6. 副反应判定：根据肿瘤放射协作组/欧洲肿瘤研究及治疗(RTOG/EORTC)放射损伤分级方案评价粒子植入后的副反应。 7. 统计学方法：采用SPSS软件16.0版本，应用Kaplan-Meier方法计算局部控制率和总生存率。配对 t 检验分析治疗前后疼痛缓解的差异性，P＜0.05为差异有显著性。 结果 一、植入情况 所有患者均顺利完成手术。植入粒子数范围为58～224颗，平均粒子数124颗；粒子间距为0.5～1.0cm；粒子活度范围0.50～0.80mCi，平均粒子活度0.64mCi。术后质量验证中位剂量132Gy。 二、随访与疗效评价 随访截止时间2011年４月，平均随访时间15.2个月(2-41个月)。疗效评价PR3例，PD２例，局部有效率60.0％ (3/5)。平均局部控制时间11.4个月，１年局部控制率60.0％。生存３例，死亡１例，失访１例，死亡原因为肺转移引发的呼吸衰竭，失访病例按死亡计。平均生存期15.2个月，1年生存率为66.7％。 三、疼痛改善 本组病例术前和术后NRS评分分别为6.00±2.65分和1.00±1.00分，二者差异有显著性(P＜0.05)。粒子植入术后镇痛有效率100.0％。 四、副反应 本组未出现出血、感染等术中穿刺并发症。未出现粒子移位、放射性骨坏死、放射性脊髓炎等严重术后并发症。２例出现Ｉ度皮肤放射性损伤。 讨论 一、125I粒子植入的适应证 脊柱软骨肉瘤如果侵犯脊髓和神经根等重要结构，手术切除瘤体十分困难。Boriani等[5]认为完整切除肿瘤可以有效降低术后复发的几率。外放疗作为脊柱软骨肉瘤术后的补充治疗方式，其作用得到广泛肯定[6]，但是临近脊髓的放射线剂量却很难做到适形和可调节，不能完全杀灭肿瘤细胞势必会影响放疗质量。因此，125I粒子植入适用于手术或外放射治疗预期不能根治和治疗失败的病例，一般状况差，不能耐受和拒绝手术或外放疗的患者也可作为粒子植入的适应