脑分水岭梗死1111试题.pptVIP

脑分水岭梗死cerebral watershed infarction CWSI 病例分析 病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院,BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg Bid 。入院后20h出现右侧肢体无力。查体：右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？ 病例分析 例2 男性， 67岁 ，间断性左侧肢体无力发作3次。有糖尿病史10余年。 病例分析 例2 男性， 67岁 ，间断性左侧肢体无力发作3次。有糖尿病史10余年。 临床概念 脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。 脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%。 近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。 临床解剖 ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。 临床解剖 ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。 病因 体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因 。 最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。 病因-低血压 脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生CWI。 晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。 低血压引起的CWI常是多发性、双侧病变。 病因-动脉狭窄 颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横截面积减少到50％以上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19％～64％。 病因-血栓 颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。 病因-微栓塞 微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。 微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。 病因-微栓塞 病因-血管变异 后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm或缺如，则易发生CWI 。 临床和影像分型 皮质型脑分水岭区 皮质型脑分水岭区 皮质型脑分水岭区 皮质型脑分水岭区 1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。 病灶位于额—矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。 上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。 皮质型脑分水岭区 皮质型脑分水岭区 2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。 分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。 表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累及主侧角回可出现Gerstmann综合征。 皮质型脑分水岭区 皮质型脑分水岭区 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质型脑分水岭区梗死 皮质下型脑分水岭区 皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。 2、深穿支间分水岭区。 位于基底节、内囊区。 皮质下型脑分水岭区梗死 1、皮层下前型： 大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。 病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。 表现为帕金森综合征。 皮质下型脑分水岭区梗死 2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体