03 老年慢性支气管炎诊疗常规.docVIP

南京中医药大学附属医院（江苏省中医院） 疾病诊疗规范文件 文件编号 老年科03/02 批准实施日期 修订者 黄煦霞 文件分发部门 审核者 郭宏敏 老年科医生办公室，科技处，医务处，档案室 批准者 熊宁宁 版本号 02 版本日期 复 审 本规程1年复审1次 老年慢性支气管炎诊疗常规 一、病史采集 1. 易患因素： （1）长期吸烟； （2）吸入二氧化硫气体、大气中的化学毒物、粉尘与刺激性烟雾等； （3）呼吸道感染（细菌感染，常见的有草绿色链球菌，奈瑟球菌、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌四种，病毒感染，有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒和支原体等）； （4）过敏（细菌感染的代谢产物，某些吸入物（霉菌孢子、杀虫药、化学气体等）、气温、气压等）； （5）老年人呼吸道组织退行性变和免疫功能低下，植物神经功能失调。 2. 诱因、起病形式： 部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咯痰，尤以晨起为著，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出；在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧，痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中带血；反复发作后，可出现过敏现象而发生喘息。 3. 症状： 咳嗽、咯痰、气短、喘息 二、物理检查 1. 肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。长期发作的病例可有肺气肿的体征。 2. 气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。 3. 呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。 4. 右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。 5. 罗音：有时在肺底部可听到湿和干罗音。 三、辅助检查 1. 肺功能：早期无明显改变，急性发作期可出现闭合气量增加和最大通气量及1秒钟呼气量减低，经治疗后可恢复至正常。若并发肺气肿时肺功能测定则有较大的帮助。肺功能测还可确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。 2. X线征象：单纯型慢性支气管炎，X线检查阳性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状，这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎，可有斑点阴影重叠其上。支气管碘油造影，常可见到支气管变形，有的狭窄，有的呈柱状扩张，有的由于痰液潴留，呈截断状。由于周围瘢痕组织收缩，支气管可并拢呈束状。有时可见支气管壁有小憩室，为粘液腺开口扩张的表现。临床上为明确诊断，透视或摄平片即可满足要求。支气管碘油造影只用于特殊研究，不作常规检查。 3. 动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4. 痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。可分离出流感杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等致病菌。急性发作期白细胞计数及中性粒细胞计数可增高。喘息型血嗜酸性粒细胞增多。 5. 血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。 四、诊断依据 1. 诊断(主要依靠病史和症状)： 在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。 根据临床表现，将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。 2. 根据病程经过可分为三期(治疗有所侧重)： （1）急性发作期 指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。 （2）慢性迁延期 指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状，迁延到1个月以上者。 （3）临床缓解期 经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。 五、鉴别诊断 慢性支气管炎应和肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、慢性咽炎、尘肺、肺癌、心脏病等病鉴别。 1. 肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。 2. 支气管哮喘 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。 3. 支气管扩张 常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状