腰椎间盘病历.docVIP

姓名:魏玉兰 科别：住院部 住院号 临洮县八里铺镇卫生院入院记录 姓 名：魏玉兰 性 别: 女 年 龄：63岁 婚姻状况: 已婚 职 业: 农民 出 生 地: 临洮 民 族: 汉族 国 籍: 中国 地 址: 八里铺镇下街村 邮政编码: 730519 入院日期: 2011-08-25 病史采集日期: 2011-08-25 病史陈述者: 患者本人 可靠程度: 可靠 发病节气: 秋分 主诉:腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周 现病史: 患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为明确诊断来我院就诊，以“腰痛”收住我科。患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。 既往史:既往体健，无既往病史，按计划接种，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术外伤史，否认药物及食物过敏史，无性病感染史。 个人史: 原籍生长，无外地迁居史，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史，无重大精神创伤史。 月经史: 已停经，白带量适中，无异味 。 婚姻生育史: 适龄结婚，否认近亲结婚，夫妻关系和睦，性生活良好，配偶健康状况良好，子女健康状况良好。 家族史:否认家族性遗传病，家族中无传染病，家庭其他成员健康状况良好。 体格检查 体温:36.5℃ 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg 舌暗红，苔薄白，脉弦。 神志清晰，精神尚可，面色萎黄，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。剑突下无压痛明显，小腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。。生理反射存在，病理反射未引出。 第 1 页 共 2页 住院病历记录续页 姓名:魏玉兰 科别：住院部 住院号 专科情况: 脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。膝腱反射正常存在。右下肢直腿抬高试验（++），加强试验（++），余（-）