北京市住院病案首页(2011年9月最新).docVIP

医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住 院 病 案 首 页 医疗保险手册（卡）号： 医疗付款方式：□ 第 次住院 病案号：_____________ 姓名 性别: □ 1.男 2.女 出生 年 月 日 年龄 婚姻: □1.未2.已3.离.4.丧 职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证号 工作单位及地址: 电话: 邮政编码: 户口地址: 邮政编码: 联系人姓名