周法强-课件-心力衰竭.pptVIP

“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗 “顽固性心力衰竭”又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。 应努力寻找潜在的原因，并设法纠正， 同时调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用等 对高度顽固水肿也可试用血液超滤 扩张性心肌病安置三腔心脏起搏 心脏移植，体外机械辅助 治 疗 非药物治疗 心脏同步化（CRT）治疗 适应证 LVEF≤35%，窦性心律，左室舒张末期内径≥55mm，QRS＞0.12s；优化药物治疗，仍为NYHA III-IV级 治 疗 植入式自动复律除颤器（ICD）治疗 预防猝死 左室辅助装置 心脏移植 急性心力衰竭 Acute heart failure 简 介 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 急性右心衰即急性肺源性心脏病主要为大块肺梗死引起 临床上急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现，是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关 病因和发病机制 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等 感染性心内膜炎 瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流 高血压心脏病 原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等 临 床 表 现 突发严重呼吸困难 呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀，大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰 极重者可因脑缺氧而致神志模糊 发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克 听诊时两肺满布湿性啰昔和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音而构成奔马律 诊断和鉴别诊断 根据典型症状与体征，一般不难作出诊断 急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别 与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克鉴别 治 疗 坐位，双腿下垂，以减少静脉回流 吸氧：立即高流量鼻管给氧 吗啡：吗啡3-5mg静脉缓注不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复一次，共2～ 3次。老年患者或有呼吸系统疾病者慎用 快速利尿：呋塞米20～40mg静注 血管扩张剂：以硝普钠、硝酸甘油或重组人脑钠肽（rhBNP）静脉滴注 治 疗 洋地黄类药物：西地兰静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者 正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用 诱因及基本病因治疗 治 疗 呼吸机治疗 无创呼吸机 有创呼吸机，加PEEP消除肺水肿 呼气末正压，可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺泡－动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性 形势 高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、肥胖流行使心血管疾病发病率持续升高 医疗技术的进步使人均寿命得到明显延长 介入技术的成功开展，使更多的急性心梗患者得以存活 心衰为多种心脏疾病的最后战场，治疗要步步为营 强调预防的重要性，战线前移，防胜于治 * 临 床 表 现 右心衰竭：症状以体静脉淤血的表现为主 消化道症状 劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难 临 床 表 现 体征 水肿：身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见 颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征阳性 肝脏肿大：常伴压痛，心源性肝硬化缌黄疽、肝功能受损及大量腹水 心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 颈静脉怒张 下肢水肿 临 床 表 现 全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻 扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征 实验室检查 X线检查 心影大小及外形、肺淤血、肺动脉高压 超声心动图 估计心功能：射血分数EF50% 舒张功能：E峰＞A峰，E/A不小于1.2 放射性核素检查：心室腔大小、EF值、舒张功能 心-肺吸氧运动试验 有创性血流动力学检查 计算心脏指数(C1)及肺小动脉楔压(PCWP)，直接反映左心功能 胸 片 实验室检查 血浆脑利钠肽（BNP）和NT-proBNP