新医保服务协议.pptVIP

* （一）【技术要求】甲方负责向乙方提供医疗保险信息系统技术规范，乙方应具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接，并按照甲方要求不断完善信息系统。 （二）【信息维护】乙方应明确本单位基本医疗保险信息系统管理责任人，配置专（兼）职人员负责设备保养和维护，并严格按照医疗保险诊疗项目、药品目录等管理的相关规定进行对码、申报、维护工作。 （三）【医生工作站】乙方应建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。 （四）【信息传输】乙方应按甲方的要求实时传输参保人员就医和费用申报信息，确保数据的准确性和真实性，并做好数据备份。 （五）【刷卡管理】乙方应按照相关规定和流程为参保人员进行刷卡结算。因信息系统故障，造成参保人员不能正常刷卡结算的，乙方应及时查找原因并积极排除故障，确保参保人员的刷卡结算。参保人员未刷卡结算的医疗费用，在消除不能刷卡因素后由乙方补刷卡结算。 （一）【费用审核】甲乙双方应建立健全医疗费用审核制度，加强对医疗费用的审核。 （二）【甲方审核】甲方通过网审、抽审、稽核和组织专家评审等方式对乙方申报拨付的住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊统筹费用进行审核。采取抽审的方式进行审核的，抽审比例不低于当次申报拨付清单份数的10%。 （三）【乙方审核】乙方应开展医疗费用事前、事中、事后审核，确保提交至甲方申报资料的真实性、合规性及合理性。 （1）事前审核。乙方应在参保人员办理入院或门诊特殊疾病时，对其身份进行核对、确认。 （2）事中审核。乙方应在参保人员住院治疗期间或门诊特殊审核期内，按照医保、卫生、物价等相关法律、法规、规定和卫生技术规范对其检查、治疗、用药、医用材料等使用情况的真实性、合规性进行审核，按时上传参保人员疾病诊断、费用明细等相关信息。 （3）事后审核。乙方应在参保人员出院结算或办理门诊特殊疾病结算时，对其检查、治疗、用药及医保报销情况等进行再次核对确认。 （三）【乙方审核】 （四） 【审核扣款】 甲方对乙方违反基本医疗保险政策或本协议约定所产生的医疗费用不予拨付，并通过信息系统提示乙方。乙方应在信息系统提示发出后5个工作日内向甲方提出书面异议并举证说明，同时提供相应的资料供甲方审查。乙方逾期未提出书面异议和举证材料的，视同认可扣款金额及扣款事由。 （五）【抽审扣款】采取抽审的方式进行审核的，甲方有权对乙方违反基本医疗保险政策或本协议约定所产生的医疗费用按照抽审比例进行等比扣款。先扣除抽审发现的不合理费用，并以本批次医疗费用申报拨付金额为基数，实行等比扣款。扣款总金额=抽审发现的不合理费用×（本批次医疗费用申报拨付总金额÷抽审清单申报拨付金额）。全部扣款在本批次清单需拨付费用中扣除。 （六）【按项目付费】实行按项目付费的，双方遵守本协议的以下条款： （一）双方严格执行国家、省和市价格主管部门（以下简称价格主管部门）制定的医疗服务收费标准，甲方以此标准根据乙方的工作量按医疗保险有关规定向乙方支付费用。 （二）未经价格主管部门批准的收费项目乙方不准收费。 （三）经价格主管部门新批准的收费项目，乙方应凭批准文件和有关材料，向甲方申请，未经甲方同意的收费项目，甲方不预支付。 （四）乙方不得将收费项目分解，另行收费。 （五）乙方要严格执行卫生行政部门制定的医政管理规定并达到管理要求。严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验。不得过度检查、治疗和用药。 （六）双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。 （七）【按病种付费】实行按病种付费的，双方应遵守以下条款： （一）甲方对符合疾病诊断、治疗方式的病例按付费标准按规定向乙方支付医疗费用。 （二）参保人员住院、门诊特殊疾病期间发生的全部费用（除特殊约定的项目外）纳入按病种付费总额，乙方不得再收取或变相收取其他医疗费用。 （三）乙方具备治疗相应疾病医疗条件的，不得以医疗条件受限拒收参保人员治疗。 （四）乙方不得减少服务内容、降低服务质量、分解住院，不得因费用总额超过定额标准等原因强迫参保人员出院。 （五）同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例要纳入按病种付费管理。 （六）乙方不得推诿重症参保人员住院，特殊病例，乙方提出申请，经甲乙双方协商，可以采取其它付费方式。 （七）实行按病种付费的疾病治疗，甲方对乙方药品目录考核指标不再区分甲类和乙类。 （八） 【按床日付费】 实行按住院床日付费的，双方应遵守以下条款： （一）甲方按照定额结算标准向乙方支付医疗费用。 （二）乙方具备治疗相应疾病医