超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南.doc

超声引导下肝癌射频消融的规范北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 原发性肝癌HCC）50%以上发生在中国，是癌症中的第二号杀手。以射频消融( Radiofrequency ablation, RFA)为代表的局部消融治疗发展迅速，治疗小肝癌的疗效已被广泛接受 。我国肝癌患者就诊时以中晚期癌为多，肿瘤大治疗。 超声引导经皮RFA治疗多可在门诊或手术室进行；可灵活选择穿刺途径，引导避开异常血管、大血管、韧带结构进针；实时观察进针深度及与相邻脏器关系；彩超灵敏显示入瘤血管及进入肿瘤的位置指导进行消融阻断；通过超声多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融；可实时监控消融过程，灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血；对非荷瘤肝组织损伤小，故对肝功能损害小，机体恢复快；对新生灶或肝内转移可行反复多次治疗从而增加患者治疗信心。无辐射、价廉、操作简便二、关于适应证 大量非手术适应证患者中肝脏储备功能不佳者占多数，故中国肝癌患者RFA适应证范围较国外报道为宽。我院10年来治疗肝恶性肿瘤近1000人次，其中90％为非手术适应证或TACE疗效不佳者，手术及肝移植后复发占21.7％肿瘤3.6～7.0 cm占47.6％(一) 适应证1、≤3个灶，最大≤3.0cm。 2、单发乏血供肝癌直径≤5.0cm。 3、手术切除1年后复发癌，肿瘤大小同上。 4、上述肿瘤有包膜或边界清晰，肿瘤外周具足够灭瘤安全范围者。 5、上述肿瘤肝功能Child-Pugh A级或部分B级，无肝外转移。 (二) 相对适应证 通过采用辅助技术治疗策略可能获得较好疗效的下列肿瘤： 1、肿瘤大小形态及患者肝功能等条件符合适应证，但肿瘤位置进行RFA有一定难度及风险，如邻近心膈、胃肠、右肾上腺、胆囊肝门、大血管。 2、非手术适应证、多次经导管动脉化疗栓塞TACE)效果不佳血供仍较丰富的5～6cm肿瘤。 3、对大的肿瘤。 4、肝行肝移植待肝期间的术前治疗。 5、手术切除后1年内短期复发不适宜再次手术。、 部分Child-Pugh C级经保肝治疗有明显改善，肿瘤3个，最大≤3.0cm。 （三）禁忌证及相对禁忌证1、5cm、呈多结节浸润状并侵及大血管。 2、4cm且1/3以上瘤体突出肝表面，肝尾状叶较大肿瘤。4、有门脉主干、一级分支或肝静脉癌栓。 、Child-Pugh C级明显的脏器功能衰竭。、活动性感染尤胆系感染。 、三、原则初次消融整体灭活肿瘤是降低复发转移的关键。根据CT、MR、超声等影像方法提供的肿瘤大小、形态、部位等制定消融方案。CEUS在动脉期增强的范围被证实可界定HCC浸润范围，须重视应用指导RFA。消融安全范围应完全覆盖并超出癌周0.5 cm；边界不清晰、不规则肿瘤经CEUS检查56.4％范围增大，故采用CEUS下RFA或消融范围至少大于等于癌周1cm为宜。大于3.5 cm肿瘤采用5 cm球形消融灶需进行多灶重叠消融，消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以与相邻其他脏器区域为先。多发癌灶宜行1～3次TACE 联合RFA 或手术切除主癌灶，RFA 消融子灶的综合治疗。 治疗方案 肝癌患者一旦确定选择RFA治疗，符合RFA治疗适应证及基本条件，首先通过超声造影（Contrast-enhanced ultrasound,CEUS）其他影像手段）了解肿瘤的局部情况，诸如肿瘤数目及定性、有无子灶、形态边界是否清晰规整、浸润范围，其中肿瘤与大血管、周围脏器的关系十分重要，从而确认RFA治疗目标、消融范围；继而制定治疗方案、消融定位程序；选择相应的附加方法、策略，进行RFA规范化治疗及适宜的个体化治疗。 大肿瘤采用多灶重叠计算方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围瘤灶。基本内容包括消融灶数目计算，消融定位模式及合理的消融程序。如对类球体5.3 cm范围采用正四面体模式消融4个灶；对6.5 cm的范围采用正五棱柱模式，在最大径切面设5个灶，正上方及正下方各设1个灶共消融7个灶，穿刺点设在距中1.3～2.2 cm；对6.5～7.5 cm范围设正十二面体即把肿瘤分成3层，每层分别消融3灶、6灶、3灶；对不规则体肿瘤的主瘤体按其外切球或椭球体扩大治疗，不规则外凸部分用小球体补充治疗。可参考利用布针点旁的解剖结构协助穿刺定位。影像引导下按方案消融大肿瘤，易获得整体适形灭活。对难以灭活又难以手术切除的大肿瘤，术中RFA证实安全有效，但有麻醉时间长，缺少引导监控手段等不足。 特殊部位肿瘤位于邻近胆囊、肠管、膈肌的较大肿瘤，由于安全范围有限，复发率高、并发症多，需采用个体化方案治疗。大体上针对相邻区域肿瘤设计多个小球灶消融，同时采用相应的策略如局部注水分离肿瘤，提拉扩针等技术提高灭活率并减少周围脏器灼伤，治疗后采用积极的对应措施均有助于减少合并症。开腹术中或腹腔镜下RFA，有利于上述肿瘤以及肝表面