【2017年整理】执业医师外科复习指导- 多器官功能不全综合症.docVIP

第四单元　多器官功能不全综合症 一、概念　　多器官功能不全综合征（MODS）是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭（ARF）、应激性溃疡等。 ARDS共同性病理变化：肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿。 [真题]1．ARDS共同性病理变化有 A．气道阻塞 B．肺部感染 C．肺不张 D．急性心力衰竭 E．肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿 答案：E [真题]2．女，70岁。因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为 A．DIC B．ARF C．MODS D．ARDS E．Curling溃疡 答案：C 解析：少尿为急性肾衰的表现，肺水肿、呼吸困难为急性左心衰，消化道出血考虑为应激性溃疡，因此诊断为多器官功能不全综合征。 [真题]2.男，70岁，70％烧伤第2日，收缩压80 mmHg，呼吸率34次/分，每小时平均尿量18 ml，有黑色大便，血胆红素36 mmol／L，血小板40×109/L，Glasgow计分5分，目前最恰当的诊断是 A.ARDS B.ARF C.DIC D.ATN E.MSOF 答案：E 试题点评：患者大面积烧伤，血压低为休克表现，黑便为消化道出血，考虑应激性溃疡，血胆色素升高考虑存在肝功能不全，血小板降低考虑凝血功能障碍，因此选E。 　　二、发病基础与机制　　1.严重的创伤、烧伤或大手术致组织损伤严重或失血过多　　2.各部位感染性病变造成严重脓毒血症　　3.休克或心跳呼吸骤停经复苏后　　4.出血性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后　　（1）在原有疾病基础上，遭受上列急性损害，更易发生MODS，包括冠心病、肝硬化、慢性肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。 A．慢性肾病 B．风湿性关节炎 C．糖尿病 D．肝硬化 E．冠心病 答案：B(2002,2003) 另外还有系统性红斑狼疮、应用免疫抑制剂治疗与营养不良等。 　　（2）机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，可起稳定自身的作用，又可起损害自身的作用，大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物出现于体液中，对细胞组织起各种损害作用。共同的病理生理变化是组织缺血－再灌注过程和（或）全身炎症反应。 A．细胞因子 B．炎性介质 C．生长因子 D．全身炎性反应 E．组织缺血-再灌注过程 答案：C 试题点评：机体受到严重的损害因子侵袭，发生剧烈的防御性反应，一方面可起稳定自身的作用，另一方面又可起损害自身的作用，后一方面是指体液中出现大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物，对细胞组织起各种损害作用，可导致器官功能障碍，启动MODS。各种急性病症有共同的病理生理变化，即组织缺血-再灌注过程和（或）全身性炎症反应。 　　三、临床表现和诊断 大家可以参照下表简要复习一下，这里就不详细讲解了。　　 ? A呼吸加快窘迫感 B明显呼吸困难 C病人发绀 D呼吸道分泌物增多 E肺部听诊有哕音 答案；A 　　四、预防原则　　1.重视诊治各种急重症时的整体观念 不但要明确主要病变的部位，病损程度与性质，还要了解其他重要器官的功能状态。订立常规制度，运用监测技术，保证抢救治疗的重点和科学性，还应避免顾此失彼而诱发MODS。　　2.重视病人循环和呼吸 尽早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧，以避免损害肾、脑、肠胃等重要器官系统的功能。　　3.防治感染 是预防MODS极为重要的措施，因一部分MODS直接起源于感染性疾病，如急性化脓性胆管（炎和急性腹膜炎等；另一部分发生于创伤、烧伤等病例，也易合并感染。对感染的病变，要尽可能使之局限化，减轻毒血症。　　4.积极改善全身状态 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改进营养状况，消除恐惧焦虑情绪，这些对于保证免疫功能和各器官功能是非常重要的。　　5.及早治疗任何一首先发生衰竭的器官，而不是继发的。 阻断病理的连锁反应，以避免出现MODS。ARF）　　（一） 病因　　1.肾前性（血容量相对或绝对减少）　　大出血、休克、腹水时，因血容量减少→心排出量不足→尿少。如不及时治疗，可使肾血流量进行性减少→急性肾小管坏死。　　2.肾后性（阻塞性）　　因双侧输尿管或肾的尿流突然受阻而继发肾衰竭。　　3.肾性 　　肾缺血和肾中毒→肾实质性病变； 大出血、感染性休克、血清过敏性反应 →肾缺血； 氨基糖苷类抗生素，某些重金属和四氯化碳，生物毒素，X线造影剂→肾中毒。　　（二） 急性肾功能衰竭临床表现　　1.少尿或无尿期临床表现　　24小时总尿量少于400ml为少尿；不足100ml为无尿。