开颅手术后病患急性期之护理.pptVIP

开颅手术后病患急性期之护理 外科加护病房 专科护理师 沈晞珮 2007年08月30日 开颅手术后常见之问题 出血 (延迟性出血、伤口出血) 颅内压升高 癫痫(局部、全身性、癫痫重积状态) 意识改变 水脑症 尿崩症 呼吸衰竭 感染 开颅手术后急性期之护理 A-B-C 生命征象 意识状态 颅内压监测 肺部照护 营养 伤口照护 维持合宜之功能性位置 保护皮肤黏膜的完整性 保护病患避免伤害 保持环境安静 保持肌力，维持关节的活动范围 意识评估 意识状态：(Glasgow Coma Scale ) 分数 E：睁开眼睛 V：语言能力 M：运动功能 6 可依照检查者命令动作 5 对答如流,逻辑正常 仅可定位疼痛点 4 自动睁开眼睛 言语内容混淆 仅可闪躲外来疼痛刺激 3 听声音睁眼 言语短促，不恰当 去大脑皮质型僵直反射 2 在疼痛下睁眼 呻吟声，听不懂 去脑干型僵直反射 1 完全不睁开眼睛 完全无言语反应 不论如何刺激，全无动作 2.瞳孔反应 3.肌肉张力 肌肉等级 运动程度 (muscle gradations) (Description) 5分 正常(normal) 对抗重力及充分阻力情形下可在全部运动范围内活动 4分 良好(good) 对抗重力及部分阻力情形下可在全部运动范围内活动 3分 尚可(fair) 对抗重力情形下，可在全部运动范围内活动 2分 不佳(poor) 去除重力后，可在全部运动范围内活动 1分 微弱(trace) 具有轻微肌肉收缩力量，关节并无活动 0分 无(zero) 无肌肉收缩现象 颅内压 (Intracranial pressure) 颅腔内组织正常之比例为： 脑组织 (brain tissue) 占85%：820 ~1415gm，占全部容积最大。 脑脊髓液 (cerebral spinal fluid) 占10%：110 ~160cc。 血管内血液 (blood) 占2 ~10%：100 ~150cc。 维持颅内压恒定机转： 1.自动调节机转 (Autoregulation) 根据白奴力定律血管会保持血流量（Flow）固定，故当动脉压（MAP）增加时，颅内灌流压会增加，此时根据白奴力定律，血管半径会减少以保持血流量固定，进而会减少大脑血量（CBV）因而进一步减少颅内压（ICP）！ CPP = MAP–ICP CPP(Cerebral Perfusion Pressure)：颅内灌流压 MAP(Mean arterial Pressure)：平均动脉压 ICP(IntraCranial Pressure)：颅内压 MAP = Diastolic + 1/3 pulse pressure 2.血管运动控制 (Vasomotor control) 平滑肌对动脉内气体压力敏感 CO2、O2 ，尤其 CO2中枢神经系统缺氧组织 → 脑血管扩张(脑血流↑) 脑部监测 : 颅内压监测 (ICP monitor) :压力感应：硬脑脑膜上、硬脑膜下、脑室、脑实质内 经颅超音波(Transcranial Doppler, TCD) : 藉由流速与波形，间接得知脑血流状况 神经电生理监测 :脑电图(EEG)及诱发电位(evoked potential, EP) 脑内氧气分压(Brain tissue oxygen pressure ) : 以头部外伤病人为主，脑血流与脑组织的氧气分压成正相关。 颅内压上升症状： 生命征象 头痛 呕吐 意识改变 视乳突水肿 Cushings triad is the triad of hypertension, bradycardia and irregular respirations (or widening pulse pressure ) 避免颅内压升高的基本原则 ： CCP 维持 70 mmHg ，体液应为正常容积状态 CVP 维持6 ~ 15 mmHg ，体液维持等张液(isotonic crystalloid) 或胶状液(colloid)，勿用低张溶液 →血管内渗透压过低水分渗入脑组织 → 脑水肿 PaCO2 45 mmHg 头部抬高30° 颈部维持正中位置，避免颈静脉受压迫 气管内管固定带勿太紧 控制体温 (↑1°C →↓脑代谢率13% ~ 15%， 39°C → 易使脑缺血 → 神经元死亡) 其他疗