征服疾病 敬畏生命(价值医学篇)区分舒降之.pptVIP

* 今天，我和各位老师交流的主题是“征服疾病，敬畏生命，医者使命——从循证医学到价值医学”。 * 撒拉纳克湖位于萨拉纳克和圣里吉斯湖群附近，濒临小弗劳尔湖,是美国纽约州东北部村庄和四季游览胜地。此地原为一伐木村镇，1884年该村设疗养院后，成为著名的结核病户外治疗中心。 这些改变，都缘于美国著名医生特鲁多。湖畔刻有特鲁多的名言：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。这道出了一个医者真正的情怀和心胸。 因此，我们对生命也应常怀敬畏之心和关爱之情。 * 几千年来，医学模式的发展和演变是人类文明成果的提炼和升华，也不断地在调整人们的思想和行为。 迄今为止，医学模式的演变经历了以下几个过程： 1、古代神灵主义医学模式，是基于宗教巫术神灵主义思想； 2、自然哲学的医学模式，则是基于古代的自然哲学理论； 3、然后，便发展到经验医学模式； 4、到了近代，以现代的RCT（随机对照研究）为基础，形成了循证医学模式； 5、如今，价值医学模式的时代已经到来。 * 价值医学的概念已经为许多学者和专家所接受。那么，价值医学究竟是什么样的医学，它与循证医学证的关系又是怎样呢？ 这是一个关于医学的金字塔：从下往上依次为循证医学、价值、价值医学。 价值医学是建立在循证医学上，将基于生物医学的最佳证据与患者所期望的改善预后、生活质量及治疗的经济花费最大程度的结合起来，追求有效寿命延长或生活质量提高的实践医学。 * 价值医学在临床治疗方面的意义尤为突显。如何选择疗效更好、安全性更好、更经济的药物，是广大患者和医生普遍关心的话题。 例如他汀药物，是一种临床上常见的心血管药物。他汀类药物有多种。但是同样是他汀，也都能降脂，那么其对于预后的价值是否也相同？ 马克吐温曾说过：再好的假设也要证实。因此，只有通过各种基础和临床研究结果的比较，才能看出不同他汀的预后价值的差异 。 立普妥即阿托伐他汀钙是全球处方第一的药物。今天，我就立普妥在价值医学方面的内容和各位老师一起分享。 * 这是一项英国的立普妥换为辛伐他汀的研究，对1997年10月至2005年6月间由全科医生登记的匿名患者进行了回顾性分析。 该分析包括11,520名患者（其中“换药组”中2,511名患者服用立普妥（阿托伐他汀）6个月或更长时间后换为辛伐他汀，“对照组”中9,009名患者服用立普妥（阿托伐他汀）6个月或更长时间后仍然维持立普妥（阿托伐他汀）治疗）。患者未被随机分组，两组（换药组或对照组）根据下列情况配对：性别、心肌梗死史、糖尿病、最后服用他汀的时间和全科医生治疗中心。主要终点是：死亡或首次发生主要心血管事件（心梗、卒中和血运重建）的时间，平均随访1.2年。 那么，从立普妥换为辛伐他汀，对患者的预后究竟有差别吗？ * 现在，我们来看一下该主要的研究结果。 从立普妥（阿托伐他汀）换为辛伐他汀的患者与一直接受立普妥（阿托伐他汀）治疗的患者相比，发生死亡或主要心血管事件（包括心肌梗死、卒中和某些类型心脏手术）的相对风险显著升高30%(p=0.03)，其中，卒中风险显著升高114% (p=0.009)。图中数据均为对年龄、性别、累积他汀服用量、最后服用他汀的时间、糖尿病、心肌梗死史和基线胆固醇水平进行校正后的数据。 约翰霍普金斯大学教授Gerard Anderson认为：“大量医疗花费实际上未能最好地帮助患者，还有可能将他们置于更大的危险之中。”因此，在临床上应更多的选择带来更大获益的治疗药物，使医疗花费能最大地帮助患者。 备注：用药情况（不同剂量的患者比例） 换药组： 换药前：立普妥 10-20 mg（93.2%），40 mg（6.0%），80mg（0.8%） 换药后：辛伐他汀 10 mg（25.9%）， 20-40 mg（70.5%），80mg（3.5%） 立普妥组：10-20 mg（82.2%），40 mg（15.0%），80mg（2.8%） * 上述的研究结果显示，不当的换药可能意味着将花费更大的代价去管理增加的风险和干预事件！ * IDEAL研究：前瞻性、多中心、开放性、随机对照研究，入选了8888例有明确心梗病史的冠心病患者，随机接受立普妥80mg/d或辛伐他汀20-40mg/d治疗。终点事件包括：主要冠脉事件、非致死性心梗、所有冠脉事件、所有心血管事件和血管重建术。研究结果显示：从大部分心血管事件的发生率来看，在原有辛伐他汀常规降脂治疗基础上，立普妥积极降脂治疗能使各种终点事件都有了进一步降低。 该研究结果提示，立普妥强化治疗使既往有心梗病史的患者主要终点事件风险呈降低趋势，且患者在进一步获益的同时，非心血管死亡和其他严重不良事件没有增加。 这也说明，为了最大程度的降低冠心病患者的终