【2017年整理】慢性粒细胞白血病.docVIP

慢性粒细胞白血病 慢性白血病咨询专栏里关于慢粒的咨询最多，早就应该整理一个专门介绍慢粒的帖子了，现就此前咨询的帖子中比较集中问题整理一些资料，有些方面谈谈我的看法，供大家参考。在病友交流的慢粒专区已经有很多朋友转载了一些代表性的文章或者总结了自己或病友的经验、体会，相信已经给病友提供了很多有用的信息，我没有详细浏览，如果我提供的资料或谈的看法和那些帖子的内容或大家在其它地方看到的有矛盾，可能只是不同的观点而已，也可能确实某一方是错误的，希望指出，通过一起分析或查找文献，力求弄清问题，尽量不误导病友。 首先谈谈慢粒的诊断问题。慢性粒细胞白血病（CML、慢粒）在血液系统肿瘤中和慢性淋巴细胞白血病、慢性粒单核细胞白血病、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等一起归属于骨髓增殖性疾病一大类。 慢粒在临床上没有特异性的临床表现，起病一般都比较缓慢，大多数病人是因其它疾病就诊检查发现的。慢粒绝大多数有脾大，肝大也不少见，其它的常见的有乏力、消瘦、盗汗，出血、发热、骨痛等一般都在后期出现；血象主要是表现为血细胞的增高，白细胞增多最常见，也可以同时有红细胞、血小板的增高，尤其是血小板，外周血白细胞分类往往有异常，可以看到幼稚粒细胞、幼稚红细胞，或嗜碱细胞、嗜酸细胞的增多。典型的慢粒骨髓象是增生明显或极度活跃，粒系增生为主，粒红比例明显增高，原始粒细胞比例可以略高，嗜酸、嗜碱细胞比例增高。慢粒临床分期包括慢性期（CP）、加速期（AP）和急变期（BP），上述只是谈了慢粒慢性期的临床表现、血象和骨髓象，慢粒加速期和急变期另作介绍。慢性期持续时间跨度很大，短则不足一个月，长则好几年。 慢粒在遗传学方面有特异性的t（9，22）核型（也就是Ph染色体或者称费城染色体），并且有相应的BCR-ABL融合基因表达，有别于其它的骨髓增殖性疾病，慢粒初诊时有时候不典型，从临床表现、血常规和骨髓象方面和其它骨髓增殖性疾病不容易区分，往往就是通过看是否有Ph染色体和BCR-ABL融合基因表达来鉴别。但是，在我国血液科医生经常参考的协和医院出版的血液系统疾病诊断和疗效标准一书中，还是列出了“不典型慢性粒细胞白血病”这一特殊概念，在很多血液学著作中也是这么划分的，其实这个不典型慢粒也就是临床表现、血象、骨髓象均比较符合慢粒，就是检查发现不存在Ph染色体和BCR-ABL融合基因的。因为两者治疗上有很大的区别，所谓的不典型的慢粒，基本上不考虑酪氨酸激酶抑制剂这样的靶向治疗，而是和其它骨髓增殖性疾病差不多，以羟基脲、干扰素、化疗等为主，因此有人认为干脆不分什么典型慢粒、不典型慢粒，如果没有Ph染色体和BCR-ABL融合基因的，就不诊断所谓的不典型慢粒。我这里就不具体谈应该按照哪种观点进行分类、诊断，只是介绍一下，知道这回事就行了。关于慢粒的Ph染色体（细胞遗传学）和BCR-ABL融合基因（分子生物学），再多谈一些。检查是否存在t（9，22）核型的技术主要有常规的染色体显带技术（G显带最常用）和原位免疫荧光杂交（FISH），前者特异性强，费用便宜，但是费时、费力，敏感性不高，受很多因素影响，容易出现假阴性（也就是说检查结果是阴性的，可实际情况可能本来是阳性的，只是没有查出来），后者敏感性更高，但是设备要求高，费用高，而且发现不了可能存在的其它异常核型。现在比较通用的是用RT-PCR方法定量检测BCR-ABL融合基因，敏感性比FISH还要高，可能会有假阳性，因此对实验室的质量控制要求很高，而设备要求不太高，为了提高检测结果的正确性，最好是在检测技术稳定、可靠的实验室进行，当然，对于病人来说，一般是很难了解医院分子生物学实验室的实际情况的。细胞遗传学和分子生物学检查不仅仅是为了诊断需要，还对以后的治疗选择起到指导作用，并提供了一个可靠的疗效评价的指标。如果有Ph染色体和BCR-ABL融合基因，不仅仅有助于确定诊断，也提供了治疗上选择酪氨酸激酶抑制剂的依据，治疗期间，当获得血液学缓解后，进一步观察、评价疗效就需要参考染色体核型、融合基因表达数量的变化了。很多三甲医院也往往因为人员、设备、技术等方面的原因没有条件开展这些检查。但是基于这些检查的重要性，初诊时应该争取完善这个检查，治疗期间也应该争取定期监测这些指标，经治的医院没有条件就争取送标本到有条件的医院去检查。下面介绍一下慢粒加速期和急变期。通常慢粒病人出现下列之二者可考虑为加速期。(1)不明原因的发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛。(2)脾脏进行性肿大。(3)不是因药物引起的血小板进行性降低或增高。(4)原始细胞（型＋型）在血中及／或骨髓中＞１０％。(5)外周血嗜碱粒细胞＞２０％。(6)骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7)出现Ｐｈ以外的其他染色体异常。(8)对传统的抗慢粒药物治疗无