201411三年住院医-神经科病历书写.pptVIP

神经科病历书写 宋田 完整流程 首次病程记录（首程） 授权委托+交待病情+廉洁行医 大病历 二线医师首次查房记录（首查） 48小时主任查房 病程记录 出院诊断证明+出院小结 首页 首程的主要组成部分 病例特点 定位诊断 定性诊断 鉴别诊断 诊疗计划 病例特点 1.年龄、起病形式、病程 2.临床特点：提炼，不能照搬现病史 3. 既往史 4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征 5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。 临床特点不是直接copy现病史 临床特点也不需要这句话 神经科查体顺序 一般检查：意识、精神、高级皮层功能 12对颅神经 运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态 感觉系统：浅、深、复合感觉 反射：深、浅、病理反射 脑膜刺激征 自主神经 定位诊断 脑梗死定血管 脑出血定部位 脑血管病的定性诊断——定到病因 脑出血——病因 SAH——病因 CVT ——病因 脑梗死——病因——发病机制 …… 脑梗死的CISS分型 脑梗死——病因（大动脉粥样硬化性——发病机制） 发病机制应写明依据 脑出血——病因 SAH——病因 鉴别诊断 脑血管病——病因鉴别 千万不要脑梗死与脑出血鉴别 非脑血管病——写明支持点与不支持点 脑血管病——病因鉴别 脑梗死-发病机制鉴别 如果检查足够