熊员焕 胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治.pptVIP

小结 胎盘剥合并DIC是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因； 紧急复苏、补充血容量及凝血因子、尽快终止妊娠，是抢救原则； 充分与患者及家属沟通，根据孕妇和胎儿的具体情况进行个体化的处理； 及时、得当的处理，可明显改善母儿预后，提高围产儿存活率。 水 囊替代纱布填塞 注入250-500ml生理 盐水，阴道内再填塞 纱布固定塑料管， 24-48h后取出。 髂内动脉栓塞（成功率85-90%） 子宫动脉栓塞术后，病理显示子宫体肌层 呈散在的、非连续性凝固性坏死，范围不 超过肌层的1/4。卵巢辐射量在正常允许耐 受量范围内。 手术止血 髂内动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 正确掌握该方法需注意结扎时部位、深度、宽度、单双侧等。 全子宫或次全子宫切除术 髂内动脉结扎 子宫下段横切口下1－3cm 下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线 前?后距子宫侧缘2－3cm 穿过子宫肌层， 后?前穿过子宫侧缘 动静脉外侧 阔韧带无血管区出针打结 2-3cm 1-3cm 子宫动脉缝扎 3cm 4cm B-Lynch缝合方法 1 2 3 4 5 6 7 背 面 观 正 面 观 8 9 10 正面观 背面观 正面观 子宫切除 子宫虽可贵， 生命价更高！ 胎盘早剥导致的凝血功能障碍 胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎界面进入母体血液循环从而引起弥漫性血管内凝血(DIC)； 是产科DIC的主要原因之一； 明确诊断后紧急抢救可明显改善母婴预后； 重视胎盘早剥合并DIC的紧急处理。 1/3 发生在III度胎盘早剥中 如果胎儿存活，通常不常见； 病因：消耗性、DIC； 补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)； 如果严重，可以补充因子VIII或冷沉淀物； 根据血源情况，决定转院时机； 评估孕妇血液动力学状态和凝血状态； 最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血。 胎盘早剥合并DIC的诊断 主要依据病史、出血倾向及实验室检查结果进行诊断。 实验室检查主要包括DIC的筛选试验，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验(简称3P试验)，以及纤溶确诊试验，如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。 DIC的诊断标准 (1)血小板计数100×109/L，或进行性减少。(2)凝血酶原时间(PT)15s或比对照延长3s以上、APTT延长10s以上。(3)血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降。(4)3P试验、FDP20mg/L、D二聚体阳性。(5)优球蛋白溶解时间缩短≤120min (2h)或纤溶酶原降低。(6)血涂片可见破碎红细胞。其中三项或以上异常方可诊断DIC。 急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测。 取2~5mL静脉血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在6min内不凝固，或凝固不稳定于1h内又溶化，提示血凝异常。 若血液在6min凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.5g/L以上; 血液凝固时间超过6min，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.0~1.5g/L; 若血液超过30min仍不凝，体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。 胎盘早剥并合DIC的处理原则 胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕龄、孕妇及胎儿安危状况综合决定。 处理的重点在于补充血容量、纠正出血造成的休克状态的同时，及时行急症剖宫产手术或尽快经阴分娩终止妊娠。 最终目标是迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。 一旦消除产科诱因，DIC病情可较快得到控制。 处理措施 至少2条有效的静脉通道，最好有锁骨下或颈内静脉穿刺，方便检测中心静脉压。 留置导尿管并记出入量。 快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。 并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制品。输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血。 肝素及抗纤溶药物 肝素对预防静脉血栓形成有益，但在临床实践中准确抓住高凝期的时机非常困难，且较难掌握肝素的用量。目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。 补充凝血因子 大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。 凝血因子补充到位的标准为：血小板计数80×109/L，凝血酶原时间20 s，血纤维蛋白原含量1.5 g/L。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。 (1)新鲜血或血浆及红细胞 及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。 若无新鲜血，可输新鲜血浆。新鲜冰冻血浆(FFP)疗效仅次于新鲜血，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。由