下呼吸道感染性疾病.ppt

肺部感染性疾病 肺炎诊治进展 5-FU,两性霉素脂质体 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素 真菌 克拉霉素、阿奇霉素、氟喹诺酮类 多西环素、红霉素 肺炎支原体 多西环素±利福平、克拉霉素、阿奇霉素 红霉素＋利福平、环丙沙星 嗜肺军团菌 三、多重耐药菌所致肺部感染的治疗 ⒈铜绿假单胞菌是院内感染性肺炎的最常见病原菌,尤常见于气管插管病人,因其对抗菌药物常呈多重耐药,治疗困难,病死率高。对其具有抗菌活性的常用抗菌药物有: β内酰胺类的哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、胺培南、氨基糖苷类的阿米卡星、异帕米星、氟喹诺酮类的环丙沙星、左旋氧氟沙星。铜绿假单胞菌感染必须以上述抗菌药联合治疗,方案有: ⑴β内酰胺类＋氨基糖苷类，两者联合具有协同作用，但其缺点为氨基糖苷类在肺组织的浓度低、在炎症部位酸性环境中的抗菌活性下降; ⑵β内酰胺类＋环丙沙星,两者联合具有相加或协同抗菌作用,优点为环丙沙星的组织穿透性强,组织浓度高,与氨基糖苷类相比,环丙沙星的毒性较低; ⑶β内酰胺类＋β内酰胺类,两者无协同作用有时可能产生拮抗作用,因为有的β内酰胺类如头孢西丁可诱导细菌产生β内酰胺酶而破坏对酶稳定性差的抗生素如青霉素类,亦有可能同时破坏两者。 ⒉肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等,占院内获得性肺炎病原菌的第三位,对各类抗菌药的耐药性高,其耐药机制主要为产生Bush-1组β内酰胺酶(头孢菌素酶)。 第四代头孢菌素如头孢吡肟及头孢克罗对这类酶稳定,可用于肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属等细菌感染的治疗。 大肠杆菌及克雷伯菌属等细菌中也可产生超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)。 可选用的抗生素有: 碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南等)、头霉素类(头孢美唑、头孢西丁)、β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂的复合剂、氟喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星等)、氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素等),但产ESBL菌株往往对后两类抗生素同时耐药。 ⒊青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcus penumoniae, PRSP)近年来在世界范围内传播流行，有的地区耐药率高达60%或以上，PRSP亦同时对其他抗菌药如大环内酯类、四环素类及SMZ-TMP等呈现耐药。 耐药机制为青霉素结合蛋白（PBPs）的改变所致，故β内酰胺酶抑制剂的复合剂对其无效。PRSP中大部分为中等度耐药（MIC0.1-1.0mg/L），该类菌株所致感染仍可选用大剂量的青霉素类治疗，或选用头孢噻肟、头孢曲松等头孢菌素治疗，高度耐药菌感染，可选用万古霉素。 四、免疫缺陷患者肺部感染的治疗:严重免疫缺陷如血液病、肿瘤、器官移植或艾滋病患者肺部感染的病原微生物常为多样性,可为细菌、病毒(疱疹病毒、巨细胞病毒)、真菌(白色念珠菌、曲菌属)、星型奴卡菌、卡氏肺孢子虫等所引起。 卡氏肺孢虫感染以大剂量SMZ(4g/d)和TMP(0.8g/d)治疗。 巨细胞病毒肺部感染以更昔洛韦(ganciclorir) 5mg/kg,每12小时静脉滴注1次,14-21d后改为6mg/kg每日1次。 肺部真菌感染以白色念珠菌、烟曲菌多见,治疗选用氟康唑、酮康唑、两性霉素B＋氟胞嘧啶或伊曲康唑,疗程1-2个月。 五、口服用药指征 一些轻、中度肺部感染可以口服抗菌药物治疗,重度感染患者经静脉用药数天,病情好转后也可改为口服给药(序贯疗法)。选用或改用口服药物依据病人的全身情况、体温、气急、紫绀、血氧分压、周围血象及胸片而定。同时患者能口服,胃肠道功能正常,选用的药物必须具有良好的生物利用度。 六、治疗方案及评价 应及时开始抗感染治疗（有治疗显示CAP就诊8小时内给药预后明显优于8小时后给药者）。β内酰胺类药物每日至少给药两次,间隔不宜短,以保证T＞MIC,仅头孢曲松治疗轻、中度社区获得性肺炎可一天一次给药。疗程社区获得性肺炎一般为7-14天,医院获得性肺炎视病情7-21天。 初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。 如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。 初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又出现恶化，视为治疗无效，其原因及处理见下述。 七、治疗无效的原因 虽然用于呼吸道感染的抗菌药逐年增多,但其病死率仍较高。导致治