钟全文。类风湿技术总结.doc

四 川 省 内 江 市 中 医 医 院 入院记录 姓 名：钟全文 　　 性 别：男 　 病 案 号：178319 年 龄：40岁 婚姻状况：已婚 职 业：居民 　　　 出 生 地：内江 民 族：汉 　 国 籍：中国 家 庭 地址：内江威远县观英滩镇保民村9组22号 邮 编：641000 入 院 日期：2012.12.26.10:10 记录日期：2012.12.26.10:30 病史陈述者：本人及家属 可靠程度：一般 发病节气：冬至 主诉：全身关节肿痛10+年，加重1+月。 现病史：患者于10+年前，无明显诱因开始出现全身关节疼痛，肿胀，症状较前，患者未予重视。1+月前，全身关节疼痛，肿胀症状加重，活动功能受限，以下肢关节为甚，日常生活受限，并时有晨僵，患者在成都骨科医院住院查类风湿因子较高，具体数据不详，诊断“类风湿关节炎”等，予以输液及口服强的松等对症治疗（具体不详），病情无明显好转，今来我院继续住院治疗，拟“类风湿性关节炎”收入住院，自发病以来，乏力，精神差，日常生活、工作已受限，食欲差，二便正常。 既往史：既往素健，否认“高血压、冠心病、慢性胃炎、支气管炎”等史，否认“肝炎、结核” 等传染病史，否认食物或药物过敏史，无外伤史、手术史，无输血史。预防接种史不详。 个人史：生于本地，否认长期异地居住史，生活环境尚可，未到过传染病疫区，无疫水接 触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：已婚，爱人及儿子身体健康。 家族史：家族中无类似患者，无传染病史，亦无家族遗传性疾病。 望、闻、切诊：面色少华，双目少神，口腔气味正常，未闻及汗液味，语言清晰乏力，唇色淡，舌质淡，舌苔白腻，脉沉细。. 体 格 检 查 T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：170/100mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容，神清神可，语言清晰，家属扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，皮肤干湿度适中，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳等大形圆，对光反射灵敏，耳鼻无特殊。唇色暗淡，颈无僵直，气管居中，甲状未腺扪及肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺叩清音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，肠鸣音活跃，移浊阴性。外生殖器、肛门未查。脊柱无畸形，双下肢无水肿。双手多个近端指间关节轻度变形，右手第3、4指弯曲变形较明显，双侧肘关节、腕关节、指间关节、掌跖关节、肩关节无明显压痛，活动轻度受限，双上肢肌力约Ⅳ级，双手肌力约Ⅲ级，双下肢肌力约Ⅲ级，病理征（-）。神经系统检查：神志清楚，吐词清楚，精神活动正常，双眼球向各方向活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，双上肢肌力约Ⅳ级，双手肌力约Ⅲ级，双下肢肌力约Ⅲ级，Hoffmann征阴性，病理征阴性，颈软，克氏征阴性。 辅 助 检 查 辅查：指尖血糖：8.9mmo/l。 入院诊断: 中医诊断: 痹病 肝肾亏虚 西医诊断：类风湿性关节炎 住院医师： 2012-10-26 10：30 首次病程记录 钟全文，男，40岁，因“全身关节肿痛10+年，加重1+月。”于2012-12-26门诊以“类风湿性关节炎”收入我科。 一、病史特点： 1、中年男性，起病缓，病程久。 2、主要表现：患者于10+年前，无明显诱因开始出现全身关节疼痛，肿胀，症状较前，患者未予重视。1+月前，全身关节疼痛，肿胀症状加重，活动功能受限，以下肢关节为甚，日常生活受限，并时有晨僵，患者在成都骨科医院住院查类风湿因子较高，具体数据不详，诊断“类风湿关节炎”等，予以输液及口服强的松等对症治疗（具体不详），病情无明显好转，今来我院继续住院治疗，拟“类风湿性关节炎”收入住院，自发病以来，乏力，精神差，日常生活、工作已受限，食欲差，二便正常。 3、查体：发育正常，营养中等，慢性病容，神清神可，语言清晰，家属扶入病房，查体合作。全身皮