儿童感染性心内膜炎的治疗.docVIP

儿童感染性心内膜炎的治疗 ——2005年美国心脏协会及2009年欧洲心脏病学会感染性心内膜炎诊断、治疗及预防指南解读黄美容陈树宝 近年来感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE)的病原微生物及其耐药性和临床特点与以往不尽相同,临床诊断与治疗面临新的挑战。目前IE的病死率及病残率仍然较高。2010年中华医学会儿科学分会心血管学组、《中华儿科杂志》编辑委员会制订及发表“儿童感染性心内膜炎诊断标准建议”[1]，但尚无治疗建议。国内多中心研究资料显示，目前在儿童IE治疗中应用抗生素种类多而方法不一[2]，急需相应的规范或建议。鉴于儿童IE的治疗原则与成人基本相同,本文对2005年美国心脏协会（（，，），A（Ⅱa，c））（)、唾液链球菌(S.salivarius)、变形链球菌（)及麻疼李生球菌(Gemella morbillorum)。咽峡炎链球菌族(S.anginosus group)与其他α（，。（）,凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)为人工瓣膜心内膜炎的病原菌，但二者间也有重叠。近年来葡萄球菌性心内膜炎的发病率有增加的趋势，在有些资料中甚至超过链球菌性心内膜炎。葡萄球菌性心内膜炎的增多与心脏手术、静脉内置管及人工材料植人等医疗操作增多有关。 对青霉素敏感，不产生β内酰胺酶的葡萄球菌性自体瓣膜心内膜炎应采用青霉素治疗，AHA指南推荐苯唑西林(oxacillin)或萘夫西林（，（（)。无合并症者疗程4周，有合并症和瓣周脓肿形成则需6周。对青霉素过敏改用头孢唑林或万古霉素。大多数凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素耐药，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药的比例呈增多趋势。对苯唑西林耐药的葡萄球菌（)或对甲氧西林耐药的葡萄球菌（)性心内膜炎则选用万古霉素或达托霉素[8]。（），，，（（Ⅱ)。，。，Ⅱa，)或喹奴普丁和达福普丁[22.5mg/(kg?d)，Ⅱa，)或β内酰胺类抗生素组合，如伊米配能和西司他丁[60-100mg/(kg?d),q6h静注]加氨苄西林或头孢曲松加氨苄西林（IIa,C)。），q4h-（，（（,使用中需监测血药浓度，如庆大霉素，要求调整剂量达峰浓度3-4μg/ml，，，（）（（（)用于治疗多重耐药细菌性心内膜炎[3-4]。 1.利奈唑胺:利奈唑胺是第一个用于临床的嗯唑烷酮类(oxazolidinone)抗生素，通过抑制核糖体70S起始复合物的形成，抑制细菌蛋白质合成产生抑菌作用。由于作用特殊不易与其他抑制蛋白质合成的抗生素发生交叉耐药性，体外也不易诱导发生耐药性。对肠球菌、葡萄球菌等多数革兰阳性菌呈抑菌作用，抗菌谱广，对MRSA、,有效率为86%，随访6个月无再发病例。心内膜炎合并脑栓塞、脑膜炎、肺脓肿时，利奈唑胺局部浓度较高。虽然赘生物和人工装置局部的药物浓度不清楚，利奈唑胺分布特点有助于发挥治疗作用。11岁以下儿童，利奈唑胺剂量为10mg/kg,每天3次，超过11岁10mg/kg(最大600mg)，每天2次。因为未成熟儿（，，（)、呕吐(2.9%-11.9%)、头痛（（）。，（（）（)。 药物不良反应可有骨骼肌毒性、血CK增高,停药后恢复。对心肌及平滑肌没有作用。因不良反应而中断用药者2%。体外及临床试验证明，（（，)经过合适的抗生素治疗，持续发热及血培养阳性超过7d，并排除心外病因（，（，)大型或有脱落风险的赘生物，特别是位于左心瓣膜上的赘生物。合适的抗生素开始治疗2周，发生≥1次栓塞事件（，)真菌或多重耐药病原体引起的心内膜炎（，（)。术前心力衰竭程度影响手术死亡率。把握手术时机非常重要。通常经过合理的抗生素治疗5-10d内，IE患儿体温正常。持续发热可能与以下因素有关:（)抗生素治疗不够或不恰当；（)耐药菌感染；（)局部感染灶未被控制；（)栓塞或心外部位感染;（5)（6),接受抗生素治疗后,新的栓塞风险降为6%-20%,特别是治疗2周后明显减低。减少栓塞风险的最好措施是尽早开始抗生素治疗，加用抗血小板药物不减低栓塞风险。采用外科手术预防栓塞风险要考虑以前的栓塞事件、赘生物大小和摆动度、抗生素治疗时间及其他合并症等，以权衡手术风险和手术带来的好处。通常认为位于二尖瓣上的赘生物10mm,摆动度大，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎者栓塞风险较高。 ESC指南中根据不同情况对外科手术时机的需要，分为紧急(24h内）、急需（几天内）及选择性（持续治疗1-2周后）三类。例如主动脉瓣或二尖瓣IE合并顽固性肺水肿或心源性休克时需紧急手术，合并持续心力衰竭时急需手术，无心力衰竭时可选择性手术[4]。虽然临床经验证明早期外科手术治疗可改善E患儿的预后，目前仍然缺少随机对照试验的证据。目前急性IE的手术死亡率为6%-25%[23]。抗生素治疗第一周内手术，院内死亡率为15%,再发率及非感染性术后瓣膜功能不全的发生率分别为12