关注对比剂肾病,重在防患于未然.docVIP

关注对比剂肾病，重在防患于未然 对比剂肾病的定义 部分患者在使用含碘对比剂后24~48小时内，血清肌酐值会升高，一般3天内达到峰值，排除其他的原因后将这种对比剂引起的肾脏损害称为对比剂肾病(Contrast induced nephropathy, CIN)。目前，CIN尚无统一的诊断标准，2003及2008年欧洲泌尿生殖放射协会(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)给出的定义是使用对比剂后3天内，血清肌酐值绝对值升高≥0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或较基础值升高≥25％，并排除其他原因导致的肾损害。 2007年，急性肾损害工作网（Acute Kidney Injury Network, AKIN）提出了对比剂诱导的急性肾损伤（Contrast Induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）的概念，将CI-AKI的诊断标准定义为48小时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天内升高50％。最近有观点主张将CIN由CI-AKI代替来定义对比剂对肾脏的损伤更合适，但目前的概念仍广泛应用。 CIN的危险因素及发病机制 基础肾脏疾病尤其存在慢性肾功能不全是引起CIN的最危险因素，且是独立的危险因素。研究者普遍认为糖尿病及对比剂用量也是CIN的独立危险因素，关于对比剂类型，目前缺乏专家共识，一般来说，对于具有急性肾功能损害的高风险患者使用等渗对比剂更安全一些，而且对比剂肾病的发生率更低一些。其他危险因素包括血流动力学不稳定（血容量不足、低血压、使用主动脉内球囊反搏泵）、心脏危险因素（前壁心梗、动脉粥样硬化充血性心力衰竭、心源性休克）、高龄男性、贫血、高脂血症、肝脏因素（肝功能异常、肝硬化）、药物因素（肾素血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体类抗炎药物、二甲双胍等的使用）、多发性骨髓瘤等，但没有证据证明它们是CIN的独立危险因素。 CIN的的发生机制： (1)对比剂的毒性作用：对比剂溶液的全部毒性作用是以下三种因素的总和： 1)分子的化学毒性，可能是由于它对细胞外间隙和(或)细胞膜内的蛋白质的影响，以及小剂量进入细胞内对比剂分子对细胞器和酶系统的作用。 2)渗透压毒性，血液的渗透压为280-310mOsm／kg。对比剂的高渗性使其在应用后可使液体从红细胞、内皮细胞及其他结构内移出，可产生疼痛、血管扩张、血压下降等反应及血液粘稠度的改变。 3)离子失衡，当对比剂在血管中以一定比例替代血液流过(尤其在心脏、冠状动脉及大血管内)时，由于不同离子浓度比的差别，可产生某些副反应，如室颤等。以上毒性作用所产生的副反应程度与对比剂的用量有一定关系。 (2)对比剂的免疫反应：对比剂的应用还可能因其化学毒性和高渗性以及离子失衡触发免疫反应，产生类似抗原一抗体反应的“假变态”反应，或称“假过敏”反应。这种副反应的发生及程度与对比剂的用量无关。 (3)精神因素与副反应：精神因素如过度紧张、恐惧及焦虑也可导致某些副反应的发生，例如恶心，面部潮红等。有文献报道女性恶心等反应的发生率稍高于男性，考虑与紧张及恐惧有关。 (4)对比剂对肝肾功能的影响：常规用CT血管内用对比剂的排泄，90％以上的量是经过肾脏。这样主要的影响是使肾脏的负担加重。 CIN的早期诊断 当肾功能出现一定程度下降，SCr 仍可维持于正常范围。肌酐清除率降低时，肾小管肌酐分泌增加，致使高估肾脏功能。所以多数患者在造影后48h 内SCr 并无明显变化，其峰值通常在造影后5～7d 出现，7～10d 内恢复至基础水平，因此SCr不能及时、准确地反映肾功能损伤程度，以SCr诊断CIN将会延误早期治疗。故而临床上急需更加敏感、可靠的生物标志物取代SCr，成为早期诊断CIN的指标。目前, 胱抑素C(cystatinC，CysC) 、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白( neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL) 、白细胞介素18( interleukin-18， IL-18)等已被认作已知的最可能早期预测AKI 的生物标志物。 CysC是由120 个氨基酸组成的小分子、碱性分泌性非糖基化蛋白质，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂的一员。CysC 能在所有有核细胞中恒定、持续转录及表达，无组织特异性，产量恒定，不受年龄、性别、肌肉、饮食和炎症等因素影响。肾脏是清除循环CysC的唯一场所, 可经肾小球自由滤过，在近曲小管重吸收并降解，不被肾小管分泌。CysC 血清水平主要由肾小球滤过率决定，为反映肾小球滤过率变化的理想内源性标志物。据报道，应用CysC 可较SCr提前1～2d诊断AKI，其敏感性、特异性和准确性均明显