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麻醉手术期间液体治疗快捷指南 中华医学会麻醉学分会2012 执笔：黄文起 专家组：吴新民 于布为 薛张纲 徐建国 岳云 叶铁虎 王俊科 录 二、人体液体分布 三、监测方法 四、术中液体治疗方法 五、术中液体治疗的相关问题 一、概 述 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案 临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估。 （一）无创循环监测指标 1、心率（HR） 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。 2、无创血压（NIBP） 血压监测通常采用无创袖带血压，低血溶量的表现会出现低血压。 3、尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 术中尿量应维持在1.0 mL/(kg?h) 以上，但尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。 4、灌注指数（PI）是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，流形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足。 5、超声心动图，经食道超声（TEE）或经胸廓可有效评估心脏充盈的程度。 1、中心静脉压（CVP） 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测。必要时可进行液体负荷试验。在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化。 2、有创动脉血压（IABP） 是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%，或收缩压下降≥5 mmHg，则高度提示血容量不足。 3、肺动脉楔压（PAWP） 是反映左心功能和左心容量的有效指标。 4、心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV= 每搏量(SV)/ 射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 5、FloTrac是目前临床监测血容量的有效方法，维持SVV13%。 1、动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标。 2、血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct） 围手术期尤其大手术应常规测定Hb 和Hct，以了解机体的氧供情况。 3、凝血功能 大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）和Sonoclot 凝血和血小板功能分析。 （一）麻醉手术期间液体需要量 1. 每日正常生理需要量； 2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； 3. 麻醉手术期间的液体再分布； 4. 麻醉导致的血管扩张； 5. 术中失血失液量。 术中液体治疗方案 1、每日正常生理需要量 人体每日生理需要量 2、术前累计缺失量 8 小时，体重70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h＝880ml， 由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。 Na+、K+、Mg2+ 、Ca2+ 、HCO3-的含量。 3、麻醉手术期间的液体再分布 4、麻醉导致的血管扩张 5、术中失血量 （1）红细胞丢失及其处理 Hb100g/L 或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。 2）麻醉手术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASA III-IV级），应维持Hb 100g/L（100～120g/L）。当患者的Hb70g/L（或Hct 0.21）时应及时补充浓缩红细胞。 3）麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量：浓缩红细胞补充量= (Hct 预计值×55× 体重—Hct 实测值×55× 体重)／0.60 。 2）凝血因子、血小板的丢失及处理 1）各种原因经起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）、和血小板（PLT），并根据临床症状和监测结果及时进行对症处理。 2）新鲜冰冻血浆