麻醉质量控制与麻醉安全.docVIP

麻醉质量控制与麻醉安全麻醉安全是麻醉医师和麻醉学科建设的永恒主题。卫生部、国家中医药管理局开展“以病人为中心，以提高医疗质量为标准”的医院管理年活动以来，医疗卫生行业的发展日益受到重视，许多地区和专业先后建立了医疗质量管理体系。毫无疑问，麻醉的质量管理是麻醉安全的重要保证。当然，有关麻醉质量管理与控制的内容极为广泛，本文仅就其中的主要内容和容易忽视的问题加以讨论。第一节 麻醉与安全临床麻醉围术期，众多的因素与病人的安全有关，许多情况下麻醉意外的发生往往与病人原先存在的疾病、创伤、手术以及病变引起的病理生理变化等因素有关。目前尚不能对麻醉的总体风险性作出精确的估计，也无法准确预测具体病人的麻醉风险性，近年数据表明，由于麻醉因素导致死亡者大约为1︰10000；并有下降的趋向。如同其它高风险技术的领域，约70％麻醉事故是由于人为失误加上系统失灵所致。这些事故至少有半数是可以预防的，而且这些问题常常是由于麻醉操作的差错所致。因此，了解各种情况下的危险因素，分析意外事故的原因，做到心中有数，才能防患于未然，杜绝失误。一、麻醉意外的常见原因(一)麻醉选择不当1、麻醉时机选择不当，如严重体液和电解质失衡和酸碱平衡紊乱未予纠正，心肌梗塞后6 个月内行择期手术等。2、麻醉方法选择不当，如严重休克病人行椎管内麻醉，疑有气道压迫不作气管插管控制呼吸道而行颈从阻滞或静脉麻醉。3、麻醉药物选择不当，如给哮喘病人使用可致组胺释放的药物如硫喷妥钠和筒箭毒，高钾血症和烧伤病人用琥珀胆碱等。(二)麻醉操作不当1、气管插管误入食道或进入一侧支气管。2、硬膜外腔置入的导管进入蛛网膜下腔未被发现，注药后造成全脊麻。3、大量局麻药注入血管。(三)麻醉管理不当1、全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未及时发现，仪器设备的检查调试和麻醉技术操作准备，麻醉用药的准备和标签、急救物品的位置和使用(如除颤器、麻醉机等)以及熟悉外科医师的手术步骤和关键部位操作，还有麻醉医师要保持清醒的头脑和遇事的警觉性。2、规范的麻醉操作和管理：确保病人安全度过手术关。虽然 安全完善的麻醉使恶性事件明显减少，但麻醉差错仍时有发生，其都是总体策略安全性的重要指标。通常包括低血容量、低血压、通气不足、缺氧、气道梗阻、用药过量和错用，返流误吸，仪器失灵，设备故障以及操作失误，观察不细，判断错误，对危象处理不当等，且多数由于一种或多种因素成为激发原因，造成事故差错和意外的发生，因此必须规范麻醉技术操作，加强麻醉期间管理。3、验证所发现的各种异常现象：细心反复观察，对异常现象通过其它方法进行交叉验证，如核实ECG 和HR，可用颞动脉触诊或脉搏血氧饱满和度仪的心率来证实。气管插管是否成功可根据手控人工呼吸时胸廓抬起和两肺听诊来证实。同时注意一个参数的变化可以导致其它参数的变化，如心率变化可能出现的血压等变化。4、实施补救措施：在麻醉期间遇有异常情况和危及生命问题，必须采取补救措施，来解决紧急问题，如当SpO2 下降时提高吸氧浓度，血压下降时要补液或应用升压药，发生心跳骤停时必须分秒必争地进行心肺复苏。5、做好应急准备，防患于未然：如行椎管内麻醉和神经阻滞等必须要备好麻醉机和急救物品。估计危重病人手术中可能出现心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起搏器，及其它相应药品、物品。对胆道手术病人为防止胆心反射的意外发生，必须常规用注射器抽好阿托品、麻黄素备用。6、加强手术组医护人员的合作与联系：合作是保证安全和防止或缓解危害情况的关键之一，联系是合作的基础，通过相互联系达到互相支持、协作，配合完成共同的目标。7、吸取教训：对于几乎引起严重后果的事件发生后，应该总结经验，吸取教训，改进工作，防止在同样情况下再次发生类似事情。要记住每一次失误都是学习和改进的机会，要举一反三，认真对待。二、防止麻醉意外的管理措施（一）强化科主任领导从各种麻醉意外的性质来看，科主任在降低麻醉意外方面的作用不容忽视，包括制定麻醉安全保证策略，提高医师政治思想素质和业务水平以及麻醉安全标准和规章制度等。具体如下：人员的培训和设备的配备，规章制度的制定与临督操作规范和实施。例如：是否安排麻醉意外的分析讨论；是否进行急救复苏的训练；对于特定麻醉人员的安排是否合适，其资历与经历应与麻醉的难度相当；独立值班人员是否具备独立工作能力；遇紧急情况是否有最基础的监测设备，如自动血压、心电监护和脉搏氧饱和度仪。麻醉前访视工作是否到位，麻醉器械故障的预防和处理是否熟练等。(二)建立安全标准应建立与安全有关的科室管理规范、麻醉实施标准和监测标准，并逐渐使之制度化、规范化、法律化，以麻醉监测的安全标准为例：1、在任何麻醉情况下，必须始终有执业麻醉医师在岗，对病人进行监测和随时处