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循环血量的观察 2015-10 2 循环系统主要功能： 完成体内物质运输 运送激素到靶器官 内环境稳定 血液防卫功能 上述功能有赖于血液不断的循环流动 心脏的泵血功能 血管功能完整性 血液状态 血 量 正常成人的总血量约占体重的7%～8%. 幼儿血液总量约占体重的9%. 参与循环的血量占全身血量70%~80%,其余的则贮存在肝,脾等人体血库内. 有效循环血量： 指单位时间内通过心血管系统 进行循环的血量。 休克临床变化 （一）微循环的变化 1、微循环收缩期（代偿期） 有效循环血量锐减时→血压下降→交感-肾上腺系统兴奋→儿茶酚胺↑ →动静脉收缩→心跳↑、心排出量↑。 2、微循环扩张期（抑制期） 大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。 3、微循环衰竭期（失代偿期） 血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 血液停滞、细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。 DIC消耗凝血因子，激活纤溶系统→弥漫性血管内出血→休克恶化 （二）内脏器官的继发性损害 休克病人死亡的主要因素：多系统器官功能障碍或衰竭 肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰 心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损 脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧 胃肠道：胃肠道粘膜缺血、缺氧→上消化道大出血 肝：合成、代谢功能受破坏 （三）代谢变化 无氧代谢→代酸 肝糖原、肌糖原分解血糖 蛋白质分解加速→肌酐、尿酸↑ 能量代谢障碍 细胞代谢紊乱、受损  监测方法 一般监测 无创循环监测 有创血流动力学监测 相关实验室检测 出入量的评估 精神状态：反映脑血液灌流、全身循环状 态 皮肤温度与色泽： 体表灌流的标志 脉压和血压 ：稳定、重要，但不是反映休克程 度最 敏感指标 脉率：脉率变化多出现在血压变化之前 休克指数=脉率 / 收缩压（mmHg） 0.5 多无休克 ＞1.0-1.5有休克 ＞2.0严重休克 一般监测 呼吸 ＞30 / ＜8次 / min 危重！ 体温 骤升40℃ / 骤降36℃ 危重！ 尿量（反映肾灌流的重要指标） ＜25ml/h，比重↑ 肾血管收缩/Bp正常，尿↓. 比重↓, 肾损害 一般监测 无创循环监测 无创血压(NIBP) 脉搏血氧饱和度(SpO2) 超声心动图 有创血流动力学监测 中心静脉压(CVP) 有创动脉血压(IABP) 肺动脉楔压(PAWP) 心室舒张末期容量(EDV)：EDV=每搏量(SV)/射血分数(EF) 相关实验室检测 血气分析：低氧血症、代谢性酸中毒、呼碱、呼酸。 电解质测定：血钾、血镁升高，血钠降低。 动脉血乳酸：若＞8mmol/L，死亡率在90%以上。 凝血功能及酶学检查：凝血酶原时间较正常延长3s以上 体液的评估 每小时尿量 24小时出入量 每日体重变化 临床表现 轻度休克 中度休克 重度休克 神志 神志清楚，精神紧张 表情淡漠 意识模糊，甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴，但无主诉 皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白，肢端青紫 皮肤温度 正常，发凉 发冷 冰冷 脉搏 ＜100次/分，有力 100~120次/分 速而减弱，或摸不清 血压 正常或稍低 平均动脉压下降 平均动脉压＜50mmHg或测不出 周围循环 正常 毛细血管充盈迟缓 毛细血管充盈非常迟缓 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 失血量 ＜800ml 800~1600ml ＞1600ml 病情评估 护理重点 1、予休克体位 2、补充血容量：快速建立静脉通路、合理补 液。 3、保持呼吸道通畅 4、注意保暖 5、防止损伤和感染 6、全面动态的观察病情变化 7、积极处理原发病 8、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 9、心理护理