2014临床本科第二次麻醉课件.pptVIP

神经阻滞 在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞 实施原则：操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔，以免发生严重并发症 椎管内麻醉 硬膜外隙阻滞麻醉 蛛网膜下隙阻滞麻醉 椎管内麻醉解剖 椎管内麻醉解剖 椎管内麻醉解剖 椎管内麻醉的机制和生理 脑脊液是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质。 脑脊液的容量与腰麻有着密布可分的关系 对于蛛网膜下腔阻滞来说，存在于脊髓腔内的脑脊液的容积则更为重要。因为脊髓腔容积的大小可以决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低。 脑脊液压力 平卧时不超过100mmH2O 侧卧位时，为70～170mmH2O 坐位为200～300mmH2O（1.96～2.94Kpa） 成人的脑脊液约为100～150ml ——60～70ml存在于脑室 ——35～40ml存在于颅蛛网膜下腔 —脊髓腔内脑脊液的容积约为25～35ml 脊神经被阻滞后，相应区域出现麻醉作用阻滞作用的先后顺序：交感神经、感觉神经、运动神经麻醉平面：感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限称麻醉平面。脊神经在体表的节段性分布： 麻醉平面：感觉神经被阻滞后，用针刺法测定痛 觉消失的范围 交感神经 感觉神经 运动神经 椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸的影响：如运动神经阻滞的水平过高，肋间肌和膈神经(C3-5)都被阻滞，将导致通气不足甚至呼吸停止 对循环的影响： 交感神经阻滞→小动脉扩张→周围阻力↓→血压↓； 交感神经阻滞→静脉扩张→相对的血容量不足→回心血量↓→血压↓； 交感神经阻滞后，副交感神经兴奋性增强，出现心率下降；在心加速神经被阻滞后更明显 对其它系统的影响：恶心、呕吐和尿潴留 蛛网膜下隙阻滞 又称腰麻 分类 给药方式：单次法、连续法 麻醉平面：低平面（T10或以下）、中平面（T4~T10）、高平 面（T4或以上） 局麻药的比重：根据局麻药的比重与脑脊液比重的关系，分为轻比重、等比重、重比重（脑脊液的比重是1.003-1.009 ） 鞍麻：臀部及会阴部 腰麻常用药物 普鲁卡因：100~150mg，5% 丁卡 因：10~15mg，0.33%，1:1:1 布比卡因：10~15mg，0.5%~0.75% 以上三种药物也可配成轻比重液使用 麻醉平面的调节 病人的体位：在注药后5-10分钟内完成，15分钟后调节无效 穿刺间隙：L3、4，L3最高，T5和S4最低 注药速度：每5秒1毫升 术中并发症 血压下降和心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐：麻醉平面过高→血压下降、呼吸抑制→脑缺氧→呕吐中枢兴奋； 副交感神经兴奋→胃肠蠕动增强； 牵拉腹腔内脏； 辅助用药引起 术后并发症 常见的并发症： 腰麻后头痛：主要是由于脑脊液外漏引起的低压性头痛；预防措施有：操作时使用细针、麻醉后去枕平卧、术后注意补液； 尿潴留：主要是由于骶神经恢复较晚 不常见的并发症： 颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合症、化脓性脑脊膜炎 腰麻的适应症 适用于： 2~3小时内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术等 腰麻的禁忌症 中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高 休克、穿刺部位或附近皮肤感染 败血症 脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作 硬膜外隙麻醉 单次法和连续法两种 适应症：胸腔和头面、颅脑手术不能用 禁忌症：同腰麻 硬膜外穿刺术 体位 穿刺成功的标志：阻力消失试验、毛细管负压试验 常用的局麻药：利多卡因、地卡因、布比卡因 注药方法：先注试验量3-5ml ，5分钟后无不良反应则可给予一次量，在麻醉作用快消失时，再注入第二次量 穿刺点的选择 穿刺点应根据手术部位而定，一般取支配手术范围中央的脊神经相应的棘突间隙 连续硬膜外穿刺点，可比单次法低1～2个棘突间隙 各棘突位置的体表解剖标志 （1）颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突 （2）两侧肩胛冈联线为第3胸椎棘突 （3）肩胛角连线为第7胸椎棘 （4）两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或腰4～5棘突间隙突 向尾、向头数都行 各种手术选用穿刺间隙和导管方向 麻醉平面的调节 选择穿刺点：药物注完后，平面不易调节；故在麻醉开始时，就要考虑麻醉平面的问题 导管置入的方向 局麻药的容积和浓度 注药的方式 病人情况：年龄、妊娠、动脉硬化、脱水、恶病质等 其它：局麻药的注射速度、浓度、体位等，注射药液的速度每秒钟0.3~0.75ml 术中并发症 全脊髓麻醉 局麻药中毒反应 血压下降：最常见的并发症；原因与腰麻相同 呼吸抑制 恶心呕吐 全脊麻 概念：局