循证医学与临床文献的评阅.ppt

循证医学与临床文献的评阅 中山医科大学附属第一医院内科 杨岫岩 如果说临床流行病学是一门临床研究方法学，那么循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）则是一门临床实践的方法学。 一名临床科学家，要做研究、写论文，需要掌握临床流行病学的知识； 一名好医生，要知识更新，将自己有限的经验与外部最佳的证据结合起来，以做临床决策，需要实践循证医学。 临床流行病学是循证医学的基础，因为我们需要临床流行病学的知识去判断外部的证据是否可靠，能否被运用于自己的临床实践。 循证医学的来由 随着临床流行病学在国际医学领域中受到重视和发展，尤其是其中的医学文献评判（critical appraisal）。 一方面是临床流行病学使临床研究更具有科学性， 另一方面是医学文献的评判使临床医生可以去伪存真，获得科学的、可靠的和有效的外部证据。因此，“医学决策需要依靠科学证据”这样一个概念愈来愈明确。 循证医学的来由 九十年代初，一群来自加拿大、英国和美国的临床流行病学家和曾经在加拿大 McMaster 大学临床流行病学中心工作和学习的临床医生，将这个概念具体地命名为“循证医学”，并成立了循证医学工作组。 1992年《JAMA》上首次发表文章：“Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine”，介绍循证医学的概念。 从此，循证医学迅速被全球医学界所接受，并将很可能成为21世纪医学发展的方向。实际上，循证医学是将临床流行病学由临床研究方法学过度到临床实践方法学的一个飞跃。 循证医学的概念 循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”。 它要求医生“在为病人提供医疗照顾做临床决策时，诚心诚意的、明确的和审慎的运用现有的最佳证据”。 EBM并不排斥临床经验，它要求将最佳的研究证据与临床经验和病人的需求相结合。 其实，行医治病，从古时的郎中，到今日的医生，均在自觉不自觉地循证。 历代医家将自己的经验写成医书，供后人参考循证； 而今临床日常工作中的诊断依据、治疗依据也是循证。 过去的循证主要是建立在经验的基础上。 而循证医学强调的是运用现有的最佳证据。 “现有”体现在知识更新。 “最佳”是指运用科学的临床研究所获得的证据。 实践循证医学 就是将个人的临床经验与最佳的外部证据，以及病人的需求有机地结合起来。 最佳的外部证据是指通过科学的临床研究所获得的准确和精确的诊断试验，得力的预后指标，以及有效的和安全的治疗、康复、及预防措施，用这些更准确、更得力、更有效、更安全的新的证据取代过去的诊断和治疗方法； 临床经验是运用我们的临床技能和过去的经验，迅速判断病人的健康状况和诊断，现存的治疗措施对其将产生的利与弊，及其价值和预期的结果； 病人的需求是就诊病人的选择、关心和期待的问题需要被结合到临床决策中，因为这是在为病人服务。 经验医学与循证医学 经验医学强调的是知识和经验的积累，循证医学强调的是知识更新和科学证据。 循证医学是面对临床实践的科学，不是纸上谈兵，它不排斥临床经验。 没有临床经验的医生，不可能合理地应用外部的科学证据，因为临床上的病人不是千篇一律，“按书生病”，只靠外部证据的循证是危险的，即使是最佳的、最可靠的外部证据，也不一定完全适合于每一个具体的病人。 然而，只靠临床经验，不追求新近最佳的外部证据，容易出现主观的偏倚和知识陈旧，而且只靠个体的经验是很有限的。 为什么强调实践循证医学？ 因为医学研究提出了许多新的科学证据，这些有用的科学证据需要临床医生了解和掌握，才能提高和改善我们的诊治水平； 虽然日常的临床实践需要这些新的科学证据，可是我们往往不能及时获得， 一方面是由于时间所限， 另一方面是教科书的知识陈旧和手头的医学期刊不足。 随着时间的推移，知识的老化，掌握新知识的水平与医学院毕业的年限呈负相关关系； 传统的医学继续教育模式往往难以满足知识更新的需要，只能对知识非常陈旧者有一些帮助，一名好的医生需要立足于学科发展的前沿。 因此，循证医学的目的就是让临床医生随时保持知识更新。 实践循证医学不是一朝一日，或一年两年的事情，一名高素质的医生，需要终身地实践循证医学。 在临床实践中，医生常常会遇到诊断、治疗、预后、病因等方面的问题，针对这些实际的临床问题，需要去寻找相应的临床研究文献，这些文献主要来源于医学期刊。 然而，由于种种原因，期刊上发表的文章常常或多或少地存在一些偏倚，或不科学之处，同一个问题，由于采用不同的研究方法和各自的偏倚，导致结果不一样，甚至完全相反。 这就需要临床医生自己运用临床流行病学的方法，去评判这些研究的有效性。 因此，临床医学文献的评判，是实践循证医学最重要的环