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河 北 国 际 旅 行 卫 生 保 健 中 心 Hebei International Travel Healthcare Center 健 康 检 查 申 请 表 HEALTH EXAMINATIONAPPLICATION FORM 申请人姓名 　 性别　　　　　　　　婚史 　　　　　　　　　　　　　　　　□男　　□女　 □有　　□无　　 出生日期 证件号码 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公司/单位/学校/其它 职业 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 通信地址〔中国〕 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 电话号码〔中国〕 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　人员类型（以打“√”选择）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □　劳务人员　　　□　留学人员　　　□　交通员工　　□　公务人员 　体温：　　　　　　　 □　归国人员　　　□　旅游探亲　　　□　涉外婚姻　　□　其它　　　　　 □　定居　 □　商务　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　备注：　　　　　　　 前往国家和地区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　停留时间　　　　　　　　　　　　　　 既往病史〔如有该病史以打“√”选择〕 疾病名称 有 疾病名称 有 疾病名称 有 艾滋病/HIV感染 流感〔1周内〕 心脏病 性病 疟疾 药瘾史 结核 伤寒 毒品 精神病 回归热 药物/食物过敏 鼠疫 肝炎 妊娠〔现在〕 霍乱 癫痫 手术史 黄热病 肾脏疾病 其它 如果选择“有”，请详细说明 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 免责体检声明 申请人理解本体检机构的体检行为是根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法实施细则》的规定并严格根据国家出入境检验检疫总局监制的《健康检查证明书》所列体检项目实施体检。 申请人理解本体检机构只负责提供《健康检查证明书》内体检情况，并不代表申请人的身体完全健康，理解该《健康检查证明书》所体现的体检结果仅反映了申请人在本机构体检当日的健康状况，对申请人以往的疾病不做评估、不签署结论，也不向任何单位或个人（包括申请人在内）提供申请人的体检档案，对自身潜在的疾病对今后带来的后果本机构不承担任何责任。 申请人在填写本申请表时承诺是由申请人本人填写并保证其真实准确，申请人在体检申报过程中如有弄虚作假行为，一经查实，由申请人承担一切法律后果。 申请人确认签名 申请日期　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　QR-17-2013 河 北 国 际 旅 行 卫 生 保 健 中 心 Hebei International Travel Healthcare Center 健 康 检 查 申 请 表 HEALTH EXAMINATIONAPPLICATION FORM 体检须知 请仔细阅读下列内容，以便明确自己是否属于健康检查范围对象，凡属于法定健康检查对象，需认真填写申请表，接受检验检疫机构的检查： 根据《中华人民共和国国境卫生检验法》及其实施细则，卫生部、公安部《关于中国公民出入境提交健康证明的通知》等规定，经批准出国劳务、留学、探亲、定居及其他出境一年以上的中国公民或在国外居住三个月以上回国的中国公民为法定的健康检查对象；国际通行交通工具上的中国籍员工以及在出入境口岸和出入境交通工具上从事食品好饮用水从业人员为法定的健康检查对象。 体检流程 领取体检申请表→　体检咨询→　填写申请表→　体检项目信息录入→　付费→　完成以下体检 以下体检项目由医生填写 采　血　室 抽血、　发放验尿杯子 医师签字： 放射线检查 胸部X线摄影 医师签字： B超检查 医师签字： 内外科检查 身高：　　　cm　体重：　　　　kg　血压：　　　　　mmHg 脉搏：　　　　　　次/分　　　　　　其它：　　　　　　　　　　　　 医师签字： 五官科检查