放射诊疗许可校验申请书.docVIP

申请号： 申请日期： 放射诊疗许可校验申请书 申请单位（公章） 填表日期 年 月 日 云南省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 1．本申请书用于放射诊疗许可证校验申请； 2．本申请表可从《云南曲靖市卫生监督网》上下载使用； 网址：http：//www. / 3．填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理； 4．申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写； 5．本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明； 6．本申请书“法人代表或负责人” 栏法人代表是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名； 7．射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等的主要性能参数； 8．非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数； 9．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。 10．对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年 最大使用量； 11．申请书一式一份,下载时双面打印。 申请单位 单位地址 法人代表或 负责人 邮 编 联 系人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 申请校验项目 X射线影像诊断 □ 1、X射线CT影像诊断 □ 2、乳腺X射线影像诊断 □ 3、CR影像诊断 □ 4、普通X射线机影像诊断 □ 5、DR影像诊断 □ 6、牙科X射线影像诊断 □ 7、其他X射线影像诊断 □ 介入放射学 □ 1、DSA介入放射诊疗 □ 2、其他影像设备介入放射诊疗 □ 核医学□ 1、PET影像诊断 □ 2、γ骨密度测量□ 3、CT- PET影像诊断 □ 4、籽粒插植治疗 □ 5、SPECT影像诊断 □ 6、放射性药物治疗 □ 7、γ相机影像诊断 □ 8、其它核医学诊疗项目□ 放射治疗 □ 1、立体定向（X刀）治疗 □ 2、钻--60机治疗 □ 3、立体定向 (Y刀)治疗□ 4、后装治疗 □ 5、医用加速器治疗 □ 6、深部X射线机治疗 □ 7、质子治疗 □ 8、敷贴治疗 □ 9、中子治疗□ 10、重离子治疗□ 11、其他放射治疗项目 □ 射 线 装 置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所级别（个数） 甲级 □（ ） 乙级 □ ( ) 丙级 □ ( ) 密封型放射性同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产 厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 申请需提供资料清单 请在已提供资料的□内打“√” □1、放射诊疗许可校验申请书； □2、《放射诊疗许可证》正副本及复印件； □3、《医疗机构执业许可证》复印件； □4、放射诊疗设备清单、人员一览表； □5、校验周期内放射工作人员职业健康检查、个人剂量监测情况； □6、校验周期内放射诊疗设备防护、性能检测报告； □7、放射事件发生与处理情况； □8、卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。 保 证 书 申请单位