躯体疾病所致焦虑性失眠.doc

本次会诊时间：2015年00月00日 陪诊人姓名 患者姓名 性 别 婚姻 已婚 民族 汉族 邀诊科室 住院号 床号 医 师 初 诊 后 填 写 病 情 摘 要 主诉：发作性烦躁、紧张、害怕、坐卧不安 余年 现病史简介： 患者发作肢体不适：心悸头晕、肢体乏力、坐卧不安、易惊醒而曾经于多家医院就诊，诊断为神经官能症，但是疗效不著，住院，因上述症状加重而有悲观失望感觉，认为自己活着很痛苦，总是担心病症再次发作，或害怕自己会发疯，诊断为XX症而予XX治疗，症状无明显改善。目前症状反复发作，特请我科会诊指导诊疗。 既往史、个人史、家族史简介：无特殊，见入院记录记载。如有补充如： 体格检查摘要：见患者病历记载。如有补充如： 专科情况简单摘要：发作时一般情况正常，意识到自己精神活动异常，迫切寻求治疗以解除痛苦。患者有持续的无明确对象或固定内容的提心吊胆及紧张不安/对现实生活中某些问题过分担心或烦恼为特征，并且伴有显著地自主神经症状：心悸、气促、窒息感、发作性畏寒或发热、出汗、头晕、面部发红或苍白、腹痛、腹泻、尿频、尿急等；有肌肉紧张、运动性不安表现：坐卧不安、忧心忡忡、心烦意乱，担心不幸即将降临自身或亲人身上；患者因难以忍受又无法摆脱而深感痛苦，严重影响日常生活及社会功能。患者有过分警惕、惶恐、易惊表现，对环境刺激做出惊跳反应，注意力不能集中，难入睡、易惊醒及易激惹等表现。偶尔有发作性濒死感，失去理智和控制：患者如临末日、窒息感、惊恐万状、奔走惊叫、呼救等并伴有严重自主神经症状。症状的发作和终止历时短暂，一般30分钟内，发作后有虚弱无力感，一般数天后恢复。发作间期有担心再次发作而需人陪伴，不愿单独外出。发作日久者有情绪低落、生活无望感而有自杀的意念或行为。 实验室检查检验摘要： 躯体疾病诊断：见患者的入院记录 精神专科初步印象(诊断)：躯体疾病所致焦虑性失眠 会诊建议处理及医嘱：如下表 处理 1病情告知，医患沟通，交代注意事项，必要时签署相关告知书等 2建议进行辅助检验检查：头颅CT、T3T4、空腹血糖、心电图、脑电图等 3会诊精神病检查；精神症状调查测查、SAS、HAMA、STAI等量表评定。 4精神专科药物治疗及用法：舍曲林50mg po qd;佐匹克隆15mg po qn； 5请密切观察患者服药后生命体征的变化及药物毒副反应，我科随诊贵科主诊，及时沟通。 说明：1药物治疗有个体差异，每个人对药物的效应是不同的；本院临床诊疗参照ICD-10标准。 2药物在治疗疾病的同时也可能对身体有损害作用，必要的检验检查不可少。 3精神科疾病需要长期乃至终生服药以维持精神症状缓解，长期服药有致代谢综合征的风险。 4服药期间，患者有可能发生本专科以外的疾病，纯属碰巧，与本专科药物无关。 5精神病患者的心理变化难以预测和捉摸的，请监护人加强监护、督促按医嘱服药、防意外。 6患者有危害自身或危害他人安全行为的，按照《精神卫生法》28条和30条规定，建议住院。 7未经医生亲自诊疗患者，本院医生不可处方施药。 8特殊情况，患方须签署特别告知书；对本院医生的诊疗存疑，建议患方去其他专业医院就诊。 9患方须如实提供患者的病史、身份信息。刻意隐瞒所致一切后果患方自负！ 会诊医师：洞口县精神病医院副主任医师李卫华 本人签名： 月 日 时 分 洞口县中医医院精神科镇静催眠药物使用告知书 适应症：镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫、辅助麻醉。 不良反应及应用注意点⒈后遗作用：头晕、困倦等，必要时可饮茶对抗；操作机械者不宜。⒉过敏反应：皮疹、药热、剥脱性皮炎等，以皮疹多见。⒊久用可产生耐受性、习惯性、成瘾性（戒断症状为失眠加重、兴奋躁动甚至惊厥）。⒋对呼吸有抑制作用。呼吸功能障碍者如肺气肿、颅脑创伤等忌用慎用；肝、肾功能不全者慎用。服用镇静催眠药时应注意：1、 忌乱投医、乱服药、滥用所谓保健品。人们在日常生活、工作、学习中有几天失眠是难免的，不要一见失眠就立即服安眠药。如果失眠持续二周以上，并出现白天明显不适症状，甚则影响工作或学习功能，正规医院失眠专科就诊。2、 服药见效后，忌立即恢复原来紧张的工作，或又进入原来的精神环境。最好要有一个相对安静的生活、工作环境过渡巩固一个阶段，这样才有利于减少病情的再复发。 3 、忌生活无规律。最好是点钟以前睡觉，早上6点起床。这是最合乎自然规律的睡眠时间，中午有可能再睡一刻钟到半小时，就更好。 4 、宜饮食清淡，少食海味佳肴，加食些杂粮。 特别是老年人，以及50岁以上女同志，40岁以上的干部、经理、大富尤需注意5、 适度体力活动大有益处。“体脑并用，精神乃治”，即体力活动与脑力活动相适应，二者不能偏废，才能保持人的体格健壮和精神