辅助生育技术进展及其应用的安全性.doc

辅助生育技术进展以及其应用的安全性 北京大学第三医院生殖医学中心 乔杰 人类辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology, ART)是20世纪70年代兴起的一种治疗不孕不育症的新方法,是运用医学技术和方法对配子，合子，胚胎进行人工操作,以达到受孕目的的技术,也就是用人工方法辅助自然过程的某一或全部环节来完成生育的方法。其中主体为体外受精－胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术。它的出现为全球不孕不育患者解除病痛提供了新的途径,为数以万计的病人带来了福音。随着ART技术的不断深入开展与普及，目前我国大陆收治容量已达20000～30000周期/年，由ART带来的技术本身以及社会，伦理，道德，法律等诸多方面的问题也日益突出，其应用的安全性值得探讨。 一、辅助生育技术进展 目前目前除开展体外受精－胚胎移植、卵胞浆内单精子显微注射和植入前胚胎遗传学诊断技术卵胞浆内单精子显微注射OHSS、附件扭转、过敏 我国不孕症发生率约为10%～15%，其中排卵障碍约占20%～40%,这些患者需应用促排卵药物治疗，尤其IVF-ET患者常需超促排卵。超排卵的目的是使卵巢获得超生理水平的反应，反应良好的患者可获得更多的卵子和胚胎而有较高的成功率，然而过度的反应可使全身状况的剧烈变化，表现为一系列典型的症状和体征，称为卵巢过度刺激综合征（OHSS），是辅助生殖的主要并发症，严重者可危及生命。文献报道，在促排卵治疗和IVF过程中，OHSS的发生率为1%～14%，重度为0.5%～2％。 1. OHSS的发病机制及临床特点：主要病理特征是全身毛细血管增生和通透性增加，导致体液渗出，形成腹水胸水甚至弥漫性水肿；大量的体液外渗导致血液浓缩，进一步加重血液的高凝状态，凝血功能障碍甚至血栓形成；同时有效循环血容量下降，肾灌流量减少，肾近曲小管对盐和水分重吸收增加,导致尿量减少，甚至无尿，水电解质紊乱，氮质血症；临床表现为胃肠道不适，腹水，胸水，少尿，卵巢增大等，严重者可有急性血栓形成，血栓栓塞，卵巢破裂和扭转，成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡，为一种复杂的综合征。其发病机制尚未完全阐明，目前认为，这种血管病理改变的机制可能与多种炎性介质和炎性细胞因子有关。文献报道可能的机制有：不明机制激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾素、血管紧张素及其转化酶的活性增加；某些炎症性介质如组织胺、五羟色胺的增加，其直接的效果是毛细血管扩张和通透性增加；超排卵使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子包括白细胞介素-1，2，6，8和肿瘤坏死因子等；超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加从而使血管通透因子水平上升，它不仅能促进血管增生，而且能增加血管的通透性；超排卵使血浆前丙酮酸酶下降，后者导致凝血酶-抗凝血酶，纤维蛋白溶酶A2，抗纤维蛋白溶酶的上升，从而使血液处于高凝状态，可导致血栓形成；此外，前列腺素，高水平的E2和高水平的P在OHSS发生中亦起一定作用。 2. OHSS高危因素：年龄小于35岁，身体瘦弱，或患有多囊卵巢综合征，既往发生过卵巢过度刺激综合征，血E214800pmol/L (4000pg/ml) ，成熟卵泡数35个（卵泡直径约12～14mm的中等大小卵泡），卵泡呈项链征，用GnRH-a刺激周期，黄体期补充hCG，妊娠周期，内生hCG增高都可增加卵巢过度刺激综合征的发生危险。 3. OHSS治疗与预防： OHSS是医源性疾病。血清雌激素水平及卵巢形态学变化可以反映卵巢的刺激程度，一般认为血清E2≥11，010pmol/ml(3，000pg/ml)、卵泡数≥20是卵巢过度刺激阈值指标，在辅助生殖过程中应严密监测血清雌激素水平及卵巢的反应情况。在病例选择上要小心谨慎，对有OHSS倾向的病人应采用低剂量的超排卵方案，使用高纯度的FSH或基因重组技术生产的FSH，以减少LH含量，从而减少对卵巢的刺激，多囊卵巢综合征患者宜使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)降调节，或选用IVM。对于超声下显示发育的卵泡簇中以中小的卵泡占多数时，提示可能有卵泡的持续募集和发育，应注意OHSS发生的可能，必要时作取消周期处理，不使用hCG作黄体支持。在IVF-ET周期若发生OHSS，应将胚胎冷冻保存不进行移植，留待以后在非超排卵周期再移植。关于应用白蛋白预防OHSS发生有争议。 治疗：轻、中度OHSS一般不需特殊处理，多数病人可在1周内恢复，但应作门诊监护，多饮水，果汁，保证尿量＞2000ml/d。有加剧危险者，应继续观察，病情加重者应住院治疗。 重度OHSS者住院治疗，纠正血容量和血液浓缩是关键，晶体补液不能维持体液平衡时，应选用白蛋白或其它血浆成分，每日记录体液进出量，也可用中心静脉压监测体液平衡。OHSS血栓形成并不多见，应