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ZJBC/BD-TC-13/B2 湛江市中心血站献血登记表 流水号：____________________ 以下由献血者填写 献血证号：_______________ 请您用正楷字填写，因该资料需录入电脑以便查询、核对及偿还 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 国籍 民族 证 件 身份证 □ 军人证 □ 其它 □ 证件号码 学 历 婚否 已、未 户口所在地 省 市 县（区） 镇（乡） 通讯地址 邮编 工作单位 职业 手机 本次献血自愿申请 200ml □ 300ml □ 400ml 成分血□ 住宅电话 献血次数 第 次 上次献血 时间： 年 月 日 地点：本地、外地 （以下由工作人员填写） 体 检 记 录 献血方式: 自愿□ 亲友互助□ 互助金互助□ 互助对象： 医院 科 床 姓名： 初 检 血型： HBsAg： Hb： 检验者 ALT： U/L： PC: ×109/L TP： 检验者 anti-HCV: anti-HIV: 体 重 Kg 体 温 正常 异常 脉 搏 次/分 血 压 / kPa 巩 膜 有黄染 / 无黄染 心 肺 正常 异常 肝 脾 正常 异常 其 它 综合评价 合格 不宜献血 医 师 采 血 记 录 采血地点： 采血日期： 年 月 日 全血采集 ml 成分血采集 袋（u） 采血者 采血反应 有 无 本质量记录保存期限为10年 献 血 者 健 康 情 况 征 询 表 一、献 血 前 告 知 1、献血年龄1 8～5 5周岁，体重：男≥5 0 kg，女≥4 5 kg，身体健康。 2、一次可献全血200～400 ml。 3、献血前一天晚上应保持充足的睡眠和休息，勿进油腻食物，勿空腹献血。 4、献血后压迫针眼10～20分钟。创可贴4小时后摘掉。献血后休息30～60分钟，无不适感方可离去。献血后1～2天内不要做剧烈运动、重体力劳动及高空作业等。 5、如果您知道献出的血液不安全，请在24小时内拨打电我们绝对尊重和保护您的隐私。 二、健 康 情 况 征 询 有以下情况的在□内打√，没有或不清楚的在□内打×。 □ 1．二周内接受麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎疫苗接种。 □ 2．四周内接受过动物血清注射。 □ 3．四周内接受过风疹活疫苗、狂犬病疫苗。 □ 4．一年内被狂犬咬伤并经狂犬病疫苗免疫。 □ 5．妇女月经前后三天或妊娠期；流产后未满六 个月；分娩及哺乳期未满一年。 □ 6．一周内曾患感冒、急性胃肠炎。 □ 7．一周内曾患皮肤局限性炎症。 □ 8．半个月内拔牙或做过其他小手术后。 □ 9．一个月内曾患急性泌尿道感染。 □ 10．三个月内曾做过阑尾切除术、疝修补术、 扁桃体手术。 □ 11．三个月内曾患过肺炎。 □ 12．半年内曾患痢疾，半年内做过较大手术。 □ 13．一年内曾患伤寒、甲型肝炎。 □ 14．一年内曾经纹身。 □ 15．三年内曾患疟疾。 □ 16．五年内曾输注过全血及血液成分。 □ 17．与传染病患者有密切接触史。 □ 18. 麻风病、性病和艾滋病病毒感染。 □ 19．有吸毒史、同性恋、多个性伴侣。 □ 20．乙型肝炎表面抗原阳性，丙型肝炎病毒抗体阳性。 □ 21．各种急慢性呼吸道疾病，各种结核性疾病。 □ 22．各种血液病，如贫血、白血