冠心病介入治疗后的中医药干预.pptVIP

冠心病介入治疗后的中医药干预 天津中医药大学第二附属医院 孙兰军 冠心病介入治疗是冠心病AMI治疗的里程碑，从被动、保守转为积极、主动的血运重建，挽救了无数患者的生命，但再灌注治疗后也产生了新的治疗难题和困惑。 PCI后再狭窄多发生于病史较长患者。病程长易耗气伤津，损害正气，致正气虚。《灵枢.天年》：“人年四十，五脏六腑，十二经脉，皆大盛平定，腠理始疏，荣华颓落，发颜斑白，平盛不摇，故好坐。五十岁，肝气始衰”，“六十岁，心气始衰”，“七十岁，脾气虚皮肤枯”，“八十岁，肺气衰”。心气不足，推动无力，而致心脉痹阻，复因PCI损伤局部脉络，又生瘀血，从而认为心气不足，瘀血阻滞为根本病机。 PCI术后再狭窄不仅病史较长，多伴糖尿病，病机是阴虚为本、燥热为标；气阴两伤，阴阳俱虚。阴虚燥热，又是消渴血瘀的主要原因。 冠心病PCI属外源创伤，属血瘀证；再狭窄者表现胸痛、舌质暗，脉弦或涩等。用活血化瘀药物明显改善再狭窄病理过程和临床表现。 总之，PCI后再狭窄是在气阴亏虚基础上，复因外力作用而致瘀血阻滞。 介入后心绞痛的病机研究 气阴亏虚为本，瘀血阻滞为标是PCI术后再狭窄的基本病机： PCI术后心绞痛：主要表现为心气不足，亦可见心阴亏损。 气虚进一步发展可以出现阳虚表现；气虚帅血无力，可致瘀血； 气虚气不化津，津液聚而成痰；淤血、痰浊阻滞脉络，可致气行不畅； 外受寒邪或阳虚寒从内生，可致寒凝。瘀血、痰浊、气滞、寒凝等在气阴阳亏损的基础上生成，这些因素又加重气阴阳的虚损。 介入后心绞痛中医药治疗 1. 益气养阴、活血通络是防治PCI术后再狭窄的关键： 《金匮要略》云：“阳微阴弦即胸痹而痛。” 为此，益气养阴，活血通络，是防治PCI术后再狭窄的关键。益气养阴治本，活血通络治标。 较之介入前治疗，应强化介入后的活血化瘀。 现代研究证明益气养阴，活血通络两法合用，不仅可以增强疗效，且可以减轻活血化瘀药物对血管内膜的损伤。 三、介入治疗无复流与慢血流现象 冠脉介入后无再流产生机制尚不完全清楚，但已得到公认的观点。详见下图。 上述无复流的机制与中医血瘀内结、癥结阻络的认识较为接近，应用活血化瘀，或破血祛瘀药结合个体治疗，从血瘀证论治再灌注后无再流。选择疗效明确，成份清楚的活血化瘀中药冠脉内直接注射，或将更可直接快速取效。 中医基本理论谈及疼痛时认为“不通则痛”，治疗时则“通则不痛”。这一理论与西医的理论完全一致。西医可以通过钙离子拮抗剂的作用减少冠脉痉挛，通过硝酸酯类药物直接扩张冠脉，也是达到了“通则不痛”的一致效果。两者结合起来的“通”，比起单一西医的“通”会起到极强的协调增效作用。 临床及基础实验均证实：具有活血化瘀、破血祛瘀药物，可以促使侧枝循环建立 通过血小板P选择素阳性表达、术后心肌梗死溶栓试验等指标观察发现，PCI术前给予丹参川芎嗪注射液能够有效抑制血小板激活，改善术后心肌血流灌注，降低心肌损伤发生。 研究还证实，麝香保心丸实验研究显示，具有促进心肌血管新生和稳定斑块的作用。 再灌注损伤可以造成微血管损伤、微血栓、斑块碎片加重微循环障碍，促进缩血管物质产生等。这些因素都可以促发冠脉炎症，促进冠脉微循环障碍加重。为此认为再狭窄可以由淤血变迁为毒邪，促发再狭窄。有学者采用清热解毒、化浊通瘀大法，选用大黄、水蛭等清热解毒化浊之品配伍，对再狭窄治疗起到一定作用。 研究认为易损斑块多与阴虚毒瘀相关。国内有研究选用具有滋阴解毒活血作用的四妙勇安汤解决此问题。 益气健脾、祛痰散结：介入治疗去不掉动脉粥样硬化的根本。在西药治疗这个标的基础上，通过脾为生痰之源的治疗，解决动脉硬化之“本”。对于同时存在脘腹胀满、大便粘腻、舌苔厚腻者，采用健脾益肾、涤痰降浊，配合活血散结之品予以治疗，常会促进其根本问题的解决。 从中医学角度看，中医上述治疗机制，重点可以解决络脉瘀阻。从而中西医协同可以达到共同的缓解与解除无复流和慢血流现象的目的 四、介入治疗后微循环障碍 1、介入前后对比： 　　　介入治疗只能缓和心脉痹阻之标，冠心病本虚导致瘀血的基本原因未能祛除，故术后依然容易产生冠脉痉挛、再狭窄等异常。为此无论从中医和西医角度都不能放弃原有的治疗方案。 　　　介入后增加了支架等异物刺激，进一步增加了冠脉痉挛和内膜损害的机会。 　　　介入后在原有微循环障碍的基础上，会使部分患者的微循环障碍加重。 　　　 2.介入治疗后微循环障碍 近年来的研究显示，多数介入治疗后心绞痛患者属于冠脉痉挛或者存在微循环障碍。