404贲门癌(食管-胃交界部癌)外科治疗临床路径.docVIP

贲门癌（食管-胃交界部癌）外科治疗 临床路径 （2016年版） 一、贲门癌外科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为贲门癌（ICD-10:C16.001/C16.002/C16.051） 行贲门癌根治术（ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.临床症状：早期可无症状，随病情进展可出现上腹部不适或进行性吞咽困难、呕血或黑便 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （八）手术日为入院第≤8天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器、止血材料、血管夹、超声刀等能量器械等）。 3.术中用药：预防性应用抗菌药物。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复≤16天。 1.必须复查的检查项目：胸片，血常规、肝肾功能、电解质等。 2.根据病情可选择的项目：胸腹部CT、上消化道造影、纤维支气管镜、胃镜、超声等 3.术后用药： （1）、抗菌药物使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （2）、静脉和/或肠内营养 （十）出院标准。 1.进流食顺利。 2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 3.体温正常，胸片提示术后改变。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口瘘等并发症，需要延长治疗时间。 二、贲门癌外科治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为贲门癌（ICD-10：C16.001/C16.002/C16.051） 行贲门癌切除术（ICD-9-CM-3:42.41/42.5/43.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18天 时间 住院第1天 住院第2-7天 住院第32-8天 （手术前1天） 主 要诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 上级医师查房 临床分期与术前评估 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 术前心肺功能准备，血糖血压调整等 上级医生查房 完成术前准备 术前病例讨论，确定手术方案 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胸外科二级护理常规 饮食：◎半流质饮食◎流质饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 肺功能、动脉血气分析、心电图 内镜检查＋活检 影像学检查：胸片正侧位、胸腹部CT（平扫＋增强扫描）、 上消化道造影超声心动图、食道内镜超声、颈部超声（可选） 长期医嘱： 呼吸道准备 相关科室会诊 临时医嘱： 拟明日全麻下行贲门癌切除术 术前禁食水 术前肠道准备 术前留置胃管 备血 抗生素皮试 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教及辅助戒烟 观察患者病情变化 呼吸功能锻炼 宣教等术前准备 提醒患者禁食水 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2-8天 （手术日） 住院第3-9天 （术后第1天） 住院第4-17天 （术后第2-15天） 主 要 诊 疗 工 作 留置胃管或加留置十二指肠营养管 留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医生完成术后病程 主管医生查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项 呼吸道管理 上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流及胃肠减压情况 观测生命体征 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸痰 静脉或/和肠内营养 呼吸道管理 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 应用静脉或/和肠内营养 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 必要时纤支镜吸痰 视情况停用或调整抗菌药物 视情况拔除胃管及十二指肠营养管 呼吸道管理 重 点 医 嘱 长期医嘱： 特级或一级护理 禁食水 吸氧 清醒后半卧位 持续胃肠减压，心电监护 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 胸管引流记量 持续导尿，记24小时出入量 气道管理相应用药 预防性应用抗菌药物 镇痛药物 抑酸药物