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附件1:
出 生 缺 陷 儿 登 记 卡(产科专用)
患儿家庭情况 住院号 产母姓名 民族 实足年龄 岁 父亲姓名
现住址及邮编 区 联系电话 孕次 产次
户口所在地 1.城镇 2.乡村 3.外阜城镇 4.外阜乡村 口
家庭月人均收入(元) 1.600 2.600~ 3.1200~ 4.2400及以上 口
文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 口 患
儿基本
情
况 出生日期 年 月 日
胎龄 周 体重 克
胎数1.单胎2.双胎3.多胎 口
若双胎或多胎请圈
1.同卵2.异卵 口 性别 1.男 2.女 3.不明 口
转归 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 口
诊断为出生缺陷后治疗性引产: 1是 2.否 口
诊断依据1.临床2.超声波3.尸解 4.生化检查
(AFP、HCG、其他 )5.染色体( 核型)
6.其他 口
畸形确诊时间1.产前( 周)2.产后七天内 口 出
生
缺
陷
诊
断 01无脑畸形 口
02脊柱裂 口
03脑膨出 口
04先天性脑积水 口
05腭裂 口
06唇裂 口
07唇裂合并腭裂 口
08 小耳(包括无耳) 口
09外耳其它畸形(在“备注”中描述) 口
10食道闭锁或狭窄 口
11直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛) 口
12尿道下裂 口
13膀胱外翻 口
14马蹄内翻足 左 右 口 15多指(趾) 左 右 口
16并指(趾) 左 右 口
17肢体短缩 [包括缺指(趾)、裂手(足)]
上肢 左 右 口
下肢 左 右 口
18先天性膈疝 口
19脐膨出 口
20腹裂 口
21联体双胎 口
22唐氏综合征(21—三体综合征) 口
23先天性心脏病(在“备注”中填写类型及超声心动结果) 口
24其它(写明病名,在“备注”中详细描述) 口
孕妇初诊孕周:口口周
产前生化筛查:0.未做1正常2.异常(描述筛查结果)
若进行了生化筛查请填写下列项目
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