发热的鉴别诊断思路.pptVIP

* 六、中枢性发热 中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在发热的各种病因中较为少见, 其表现及处置也与常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。因此临床上在确定中枢性发热时, 应首先除外各种感染性、药物性及其它原因引起的发热。 * 1 　体温调节中枢及其功能障碍 　一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视前区(preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。。POAH 有两种温度敏感神经元, 即热敏神经元和冷敏神经元, 并以热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来自皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘脑后部、延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元, 并向POAH 传递信息。POAH 也具有体温信息整合的作用, 建立调定点, 并通过产热和散热机制实现体温调节。产热由寒战和非寒战(主要在新生儿) 机制而实现,散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。 * 2 　中枢性发热的临床特点 　①突然高热, 体温可直线上升, 达40～41 ℃,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突下降至正常。 　②躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过015 ℃。 　③虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 ④无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。 ⑤一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 ⑥无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总数虽高, 分类无变化。 ⑦因体温整合功能障碍, 故体温易随外界温度变化而波动。 ⑧高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等) ⑨一般无效, 这是因为体温调节中枢受损, 解热药难以对其产生影响, 所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。 * 3 　引起中枢性发热的主要疾病及病变 　脑血管病 　脑外伤和脑手 　癫痫 急性脑积水 　酒精戒断 　颈段或上胸段病变 周期性高热综合征 　恶性高热 　神经安定剂恶性综合征 * 4 　中枢性发热的诊断和治疗 颅内疾病伴有发热时多为危重病例, 其中大部分患者的发热是因颅内炎症、肺内感染、泌尿系感染所致。 　 中枢性发热的治疗较为困难, 首先应治疗原发病。 * 七、功能性低热 植物神经功能紊乱可引起神经功能性低热。 　诊断功能性低热需符合以下几点: 排除其它疾病所致的发热;即经反复体检,病理学和实验室检查,除体温升高外未见其它异常;长期观察,一般情况良好,不影响正常生活和工作;经抗感染,抗结核,抗风湿等治疗无效。　 患者血象正常,部分患者淋巴细胞相对增多,血沉不快,基础代谢率不高,甲状腺功能如T3 、T4 、TSH、FT3 、FT4 检测及血清蛋白电泳正常,病理学检查无可致发热的阳性所见,则可与器质性慢性低热相鉴别。 * 　 ⑴功能性低热中,首先是感染后低热,在其前往往有细菌,病毒,衣原体,支原体,原虫等感染,特别多见于病毒感染后。为持续性低热,常伴有疲乏无力,食欲减退,而体征和辅助检查未见异常,亦有将感染后低热称为传染后低热。目前有人认为感染后或传染后低热不合适,认为前驱发热与低热有关联,故应称高热后低热,更为合理。 * 　⑵手术后低热:手术后可以有术后吸收热,一般在术后6～8h 开始发热,持续3～5d 可自行缓解,但部分病人低热持续,而与手术相关的切口等均正常。 ⑶在功能性低热中神经功能性低热占有重要位置,多见于青年女性,为一种原发性低热,其临床特点一般不超过38 ℃。 ⑷其他，习惯性低热等 * 　功能性低热的诊断需根据较长时间的观察,排除各种器质性疾病,如肺外结核,甲亢,恶性肿瘤,在女性尤需注意卵巢癌。特别是男性患者,诊断功能性低热需慎重。在女性患者尚需和经前体温升高相鉴别,部分妇女月经前7～10d 体温上升至3715 ℃左右,平均体温上升012～015 ℃,月经来潮后体温降至正常。 * 治疗:首先对功能性低热,尤其是神经功能性低热,必须进行心理治疗,解除心理负担;劝阻患者不要1 日多次不停地测体温,如可能短期内1 日仅测1 次体温或一阶段不测体温;如无明确细菌感染不要滥用抗生素。 * * 原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤 热程大于2－3周，期间有数次体温大于38.5 ℃ 不能归属于发热不明发热 口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热 液温度也升高 是 重复详细询问病史及体格检查