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患者問卷調查 (Your Quality Cancer Care Team) 的醫師和工作人員致力於竭盡所能，為身為病患的您提供最佳的照護品質。我們重視您的意見，並感謝您填寫這份關與您接受的照護所相關的問卷調查表。請撥冗仔細考量每個問題，因為我們極為重視您的回饋，並且會根據這些資料制訂我們未來的工作決策。 我們會保護您的隱私。所有能讓他人識別您或您家人的資訊都將受到保護。除非您同意，否則 (Your Quality Cancer Care Team) 不會與任何人分享您的個人資訊。您對這份問卷調查的回應也會完全受到保密。您可能會在問卷調查表的封面看到一個數字。這個數字只是讓我們了解您是否寄回問卷調查表，如此我們就不必再寄給您提醒信函。 您可選擇是否參加。您可以選擇是否回答這份問卷調查表。若您選擇不參加，不會對您的醫療保健造成任何影響。 填寫完畢後的動作。完成問卷調查後，請將表格放在隨附的信封中，將信封密封，然後寄到 (Address of Your Quality Cancer Care Team) 如果需要了解這項調查的更多細節，請致電 XXX-XXX-XXXX。 感謝您撥冗協助我們，讓我們能評估您所接受的照護。 問卷調查說明 請在答案左側的方塊中打勾來回答每一個問題。 問卷調查表有時會讓您跳過一些問題。出現這種情況時，您會看到一個箭頭和一段文字，告訴您接下來應回答的問題，例如： 是 (若回答是，請跳至第 1 頁的問題 1 否 您的医生 1. 在我們的記錄上顯示，在過去 6個月里您接受了以下医生的照護。 在這裡貼上医生的標籤 正確吗？ 是 不是 (若回答否，請跳至第 6 頁的問題 32 本問卷將會指定此医生。請在回答問卷調查時回想一下此人。 2. 當您需要體檢、或咨询有关健康方面的問題或建议时， 您的医生是否见您？ 是 否 3. 您與此医生就诊的時間有多久？ 少於 6 個月 至少 6 個月但少於 1 年 至少 1 年但少於 3 年 至少 3 年但少於 5 年 5 年或更長 您在過去 6 個月里接受此医生的照護 這些問題是有關您自身健康的問題。請勿包含您在某家醫院住院時所接受的照護。 4. 在過去 6 個月，您到此診所就診的次數？ 無 (若回答無，請跳至第 6 頁的問題 32 1 次 2 次 3 次 4 次 5 到 9 次 10 次或更多 5. 在過去 6 個月，您是否曾經因為疾病、需要立即就诊而预約？ 是 否 (若回答否，請跳至問題 7 6. 在過去 6 個月，當您需要即刻就诊而预約时，　您能否順利预約？ 從未 有时 通常 一直 7. 在過去 6 個月，您是否曾在此诊所预约任何體檢或例行检查？ 是 否 (若回答否，請跳至問題 9 8. 在過去 6 個月，當您預約體檢或例行检查時，您能立即成功預約的機率為何？ 從未 有时 通常 一直 9. 在過去 6 個月，您是否曾在正常看診時間里，詢問有关醫療的問題？ 是 否 (若回答否，請跳至問題 11 10. 在過去 6 個月，在正常看診時間时，您是否能在當天獲得醫療問題的解答？ 從未 有时 通常 一直 11. 在過去 6 個月，您是否曾在正常看診時間以外，电话詢問有关醫療的問題？ 是 否 (若回答否，請跳至問題 13 12. 在過去 6 個月，當您在正常看診時間以外，电话詢問有关醫療的問題，得到問題解答的頻率如何？　 從未 有时 通常 一直 13. 等候時間包括在候診室和診斷室所花費的時間。在過去 6 個月里，您在預約時間後 15 分鐘內見到此医生的頻率為何？ 從未 有时 通常 一直 14. 在過去 6 個月，此医生能提供您所需要的健康資訊的頻率為何？ 從未 有时 通常 一直 15. 在過去 6 個月，此医生能以简单易懂的方式解說情況的頻率為何？ 從未 有时 通常 一直 16. 在過去 6 個月，此医生仔細聽您說話的頻率為何？ 從未 有时 通常 一直 17. 在過去 6 個月，您是否曾與此医生討論任何健康疑問或顧慮？ 是 否 (若回答否，請跳至問題 19 18. 在過去 6 個月，此医生能以简单易懂的方式，為您解答這些健康疑問或顧慮的頻率為何？ 從未 有时 通常 一直 19. 在過去 6 個月，此医生能瞭解您重要的病史資訊的頻率為何？ 從未 有时 通常 一直 20. 在過去 6 個月，此医生對您的話語表示尊重的頻率為何？ 從未 有时