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短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书 （含资料调阅同意书） 事故者姓名 性别 年龄 身份证号码 联系电话 联系地址 邮政编码 电子邮箱 单位名称 出险时从事何种工作 事故日期 事故地点 就诊医院、科室、病床 申请类型 □意外医疗 □疾病住院 □门急诊 □身故 □残疾 □住院津贴 □重大疾病 □其他 是否通过其他途径获得补偿 □否 □社会医疗保险 □ 商业保险 公司 □其他第三方 事故经过 （请申请人详细填写） 申请人身份 □被保险人 □指定受益人 □法定继承人 □监护人 注：如申请人为被保险人本人则申请人信息不用填写 申请人姓名 身份证号码 联系电话 领款方式 □银行转帐 注：账户户名必须为受益人继承人定监护人 开户银行 户名 银行帐号 声明及授权： 1. 本人郑重声明：本人在理赔申请书上所填写内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。 2. 本人作为被保险人（受益人、继承人、监护人）向贵公司办理申请给付手续，申请人、受益人资料无错漏，因此产生的法律后果由本人承担 。 3. 同意中银保险有限公司向医疗机构及其他任何单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。此授权书的影印本具有同等效力。 4、同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或因委托他人代领赔款没有收到的，贵公司不承担责任。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 投保单位 事故证明 （注：投保人为个人的客户不需填写此栏） 所在单位签章： 年 月 日 保单号： 报案号： 中银保险有限公司 报案咨询电话：4006995566