上消化道出血44614幻灯片.pptVIP

上 消 化 道 大 量 出 血 定义 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。 部位与范围 病因 消化性溃疡：是最常见的病因，占30～40%； 急性胃粘膜病变：占22%～30%； 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%； 胃癌； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血：占0.18%～5.5%； 胰腺出血：9.5%； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）等 消化性溃疡出血 居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性 食管溃疡 胃角溃疡A1期 溃疡腐蚀血管 球部对吻性溃疡 肝硬化食道静脉曲张 出血的病因诊断 ㈠临床与实验室检查提供的线索 ㈡胃镜检查 ㈢X线钡餐检查 ㈣其它 治疗　 （一）一般治疗 卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。　　 （二）补充血容量 紧急输血指征： ①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心律增快 ②收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%） ③血红蛋白低于7g/dL或血细胞比容低于25% 对肝硬化静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。 （三）上消化道大量出血的止血处理 1．通用的治疗措施　（1）胃内降温 通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。　（2）口服止血剂 消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。　（3）降低胃酸和保护胃粘膜 H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反 弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。 3.食管胃底静脉曲张破裂大出血 血管加压素 生长抑素 气囊压迫止血 * 临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 血象变化 发热 氮质血症 诊 断 思 路 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? 上消化道出血的确立 呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查 早期识别:直肠指诊 排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、 食物或药物 出血量的估计 粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5~10ml 黑粪 50~100ml 呕血 250~300ml 出现全身症状 400~500ml 周围循环衰竭 ＞1000ml 最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率 出血是否停止 继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 Hb\RBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大 2．非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗　　(1)抑酸药物：这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH6.0，而血凝块溶解发生于pH6.0。H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑的使用。 溃疡大出血患者在内镜治疗成功后，建议进行大剂量奥美拉唑治疗(8