《医疗器械经营企业许可证》申请表.docVIP

《医疗器械经营企业许可证》申请表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 拟办企业名称： ? 申请人： ? 填报日期： 年 月 日 ? 受理部门： ? 受理日期： 年 月 日 ? ? ? ? ? ? 填 报 说 明 ? 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、填写内容应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写技术职称和学历情况，应附技术职称证书和学历证书的复印件。 4、其他申报材料，应统一使用A4纸打印，标明目录及页码并装订成册。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 企 业 基 本 情 况 企业名称 ? ? 注册地址 ? 邮政编码 ? 经营地址 ? ? 邮政编码 经营范围 （注明产品类别、产品类代号） ? ? 仓库地址 法定代表人 ? 职务 ? 职称、学历、专业 ? 企业负责人 ? 职务 ? 职称、学历、专业 ? 企业质量人员 ? 职务 ? 职称、学历、专业 ? 联 系 人 ? 电话 （传真） ? 邮政编码 ? 人员情况 职工总数 质量管理机构名称 质量检验人员数 售后服务人员数 销售人员数 ? ? 总使用面积 办公面积 经营面积 仓库面积 ? ? ?? 设施设备 办公设施设备 仓储设施设备 计算机（台） 附件２ 企业负责人和质量管理人员情况表 ? 填报单位: 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 所学专业 技术职称 所在部门 注:填写本表时,请将专业技术职称证书及学历证书的复印件附后。 企业经营设施、设备情况表 ? 填报单位: 填表日期: 年 月 日 营业场所及辅助、 办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 ? ? ? ? 医疗器械储存用仓库 仓库面积 备注 仓库总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 ? ? ? ? ? ? 其他 配货场所面积 仓库中其他设施和设备 运输用车辆和设备 运输用车辆车型及数量 符合产品特性要求的设备 填写说明: 1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为使用面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。