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经皮中心静脉置管术基础与临床 八二医院麻醉科 宗 林 江苏·淮安(223001) zlzonglin@163.com 概 念 中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（股静脉、锁股下静脉、颈内静脉），建立长期输液途径，也适用于外周静脉穿刺困难者，即减少了反复穿刺给患者带来了痛苦，也减轻了护士护理工作量，同时也是保护患者静脉的措施之一。 适应症及禁忌症 体外循环下各种心脏大血管手术 术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 测量CVP 需长期静脉高营养治疗或化疗 经静脉放置心脏起搏器 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 穿刺置管途径 常用 锁骨下静脉 颈内静脉 可选用 贵要静脉 颈外静脉 股静脉 解剖学基础 颈内静脉解剖 颈内静脉解剖特点-1 颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。 颈内静脉解剖特点-2 颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。 颈内静脉解剖特点-3 颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入无名静脉，左侧进入左头臂静脉。 颈内静脉解剖特点- 4 右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。 颈内静脉周围解剖关系 颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内 动脉、颈总动脉、迷走神经。 上段：颈内静脉位于颈内动脉 的后外侧。 下段：位于颈总动脉前外侧。 后方：膈神经、甲状颈干、椎 静脉、锁骨下动脉、胸导 管（左侧） 内侧：颈内动脉、颈总动脉 锁骨下静脉解剖 锁骨下静脉解剖特点-1 锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长3~4cm，直径1~2cm，起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜角肌厚10~15mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。 锁骨下静脉解剖特点-2 锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨 上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。 锁骨下静脉解剖特点-3 左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。 锁骨下静脉解剖特点- 4 在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。 周围解剖关系 前方:锁骨 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨 下动脉、臂丛、胸膜顶、 胸导管（左侧） 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一 肋和前斜角肌之间。 股静脉解剖 股静脉 周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 上方：腹股沟韧带、腹膜腔、髂动脉 经皮穿刺中心静脉置管方法 导引钢丝外置管法Seldinger 细针穿刺：损伤小，减少误穿动 脉引起的出血，血肿。 置入 J 型导引钢丝：插至胫静 脉右房口前。 外套法置入中心静脉导管。 锁骨下静脉置管术的进展 1.穿刺置管路的发展 锁骨上进路发展 锁骨与胸锁乳突肌外缘 夹角处 锁骨与胸锁乳突后缘夹角 等分线 胸锁乳突肌锁骨头后缘, 锁骨上处 右锁骨上缘中、内1/3交点 改进锁上进路锁骨中点 外侧0.5 ~ 2cm上缘 胸锁乳突肌锁骨头后缘， 锁骨上0.5 ~ 1cm处 锁骨下进路发展 锁骨中点下缘。 锁骨中、内1/3交点处下缘。 锁骨中点外侧下缘。 第2前肋与锁骨中线交点。 锁骨中点外侧0.5～1cm， 锁骨下1 ～2cm。 2.锁骨下进