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万古霉素剂量和监测的推荐 对于重症感染和有肥胖症，肾功能不全（包括透析的），或者分布容积不稳定的患者，建议对万古霉素谷浓度进行监测（A-II）。不建议持续注射万古霉素（A-II） 万古霉素谷浓度是指导万古霉素剂量调整最准确和实际的方法（B-II）。应该在第四剂或第五剂之前，达到稳态浓度时，获得万古霉素谷浓度。不推荐监测万古霉素峰浓度 （B-II）。 衔头迈锈悉烯辩轨箍鱼贩斑蠕末箱渺触帽巴再援剔谴诗灼技燥罢莽如夸鸳)IDSA(广)IDSA(广 医学分析： 本篇内容同2009年IDSA万古霉素治疗指南基本一致，强调了以下几点： 1.对于危重患者，建议给予25-30mg/kg的负荷剂量； 2.对于重症感染，万古霉素谷浓度应该在15-20mg/kg； 3.对于重症感染，肥胖症，肾功能不全或血流动力学不稳定患者，需要监测万古霉素谷浓度 劈坐户虚阑啸穆城逼疵莱雍摈锁寻覆罐蹿羔痒纫榆柄爆壮听扔柿炽章掘崭)IDSA(广)IDSA(广 万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗 如MIC≤2 ug/ml（根据CLSI折点，为万古霉素敏感），应根据患者的临床反应决定是否继续使用万古霉素，而不是根据万古霉素的MIC值（A-III）。 i. 如果患者症状体征和微生物学结果好转，可以继续使用万古霉素并密切随访； ii. 如果充分清创和去除其他感染病灶后，患者对万古霉素没有临床和微生物学反应，则不管万古霉素的MIC值如何都推荐使用其他药物。 槽序雇仿撇昔脊龚又蛰路沏卒叛臀沛芹魄当右奥郎祥表买蚂栈蓄勃椅锗权)IDSA(广)IDSA(广 万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗 对于菌株对万古霉素MIC2 ug/ml （如VISA或VRSA），应使用其他的替代药物（A-III）。 医学分析： 本篇强调了如果万古霉素MIC在敏感范围之内 ，应该根据临床反应决定药物的使用；如果MIC2 ug/ml，则应该换用其他药物。 散会孙浙饲泉旬斩弯搀版芯焰茎寂橇屠翔美篡砧囱殊蚌份味儒蝉更饮敏澜)IDSA(广)IDSA(广 IDSA指南评价 指南主要的亮点之一就是对万古霉素的敏感性、用法、血药浓度监测做了充分说明，廓清了不少模糊问题。 国内不能直接照搬指南。国内MRSA基因型决定了其耐药性要比国外广，国外指南推荐的复发新诺明、庆大霉素、克林霉素利福平等不一定有效。其次该指南根本未提及国内常见的去甲万古霉素和替考拉宁（前者可以理解；关于替考拉宁就很难理解了，唯一的解释就是该药未在美国上市）。因此不能被老外牵着鼻子走。 提出了非常实际的临床解决方案，肯定了万古霉素原有的主要地位。（包括血药浓度监测以及敏感性等目前备受关注的问题），也提供了同级别的候选方案或较多的二、三线选择。 ? 鸦鞠景团巧指杉尸退疫擅停后菩茂单卷四拘拧月刹项瑚兼福版侍瓶雇榷陨)IDSA(广)IDSA(广 IDSA指南评价 皮肤软组织（SSTI）的MRSA感染中，门诊的社区相关性SSTI没有万古霉素的事；只有住院的复杂性SSTI应选万古霉素，但与利奈唑胺、特拉万星和达托霉素的证据等级一样，都是A-1级；换句话说大家一个起跑线； 菌血症者，非复杂性者万古和达托霉素可用（注意次序！），但实际上达托的推荐等级高于万古（A-1 vs. A-2），如果是复杂性菌血症就只有达托被推荐（A-2）； 感染性心内膜炎的情况和菌血症类似；只有人工瓣膜感染性心内膜炎者可用万古+利福平，继以庆大霉素序贯； 祸宇群味则位驮股溶锋斋臂抖眩骇苦脸域帐讥筑弹茁汀踌引辈帽庸誓羚诛)IDSA(广)IDSA(广 IDSA指南评价 在院内获得性肺部感染或重症社区获得性肺部感染上，表述上不同于ATS那个指南中“先利奈唑胺后万古霉素”，这次万古排名在利奈唑胺和达托霉素之前；但证据等级方面万古和利奈唑胺一样是A-2，达托是B3。 在骨关节感染方面，骨髓炎者万古、达托、复方新诺明+利福平、利奈唑胺是一个等级的（B2）；这次达托霉素被做了一个“超适应证”的表述（既往达托霉素并无此并发症）！ 漏延赡帽籍矽最申妙仗盖晒隋纵矽鹊奔缩懦锯坚术涝贰若盂邢骚仑痒快滥)IDSA(广)IDSA(广 IDSA指南评价 关键是神经系统，脑膜炎、脑脓肿以及脊髓感染。尽管都推荐万古霉素首选，但利奈唑胺已经被超适应证推荐为备选方案（FDA没有批准利奈唑胺的这个适应症），而且从证据等级上看，两者都是B2。利奈唑胺的组织浓度高，尤其是软组织和颅内药物浓度高的优势的一定会转化为现实的推荐 。