妊娠合并糖尿病35343幻灯片.pptVIP

妊娠合并糖尿病 上海市第十人民医院妇产科 宋力雯 概 念 妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势 GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。 妊娠期糖代谢的特点 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄胎增加； 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠期糖代谢的特点 胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降 胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM 妊娠期糖尿病对孕妇的影响 胚胎发育异常甚至死亡 流产发生率达15%~30% 妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。 巨大儿多，手术产多 羊水多 易发生酮症酸中毒 再次妊娠复发率高 妊娠期糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿（25%~42% ） 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高 妊娠期糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖 低钙、低镁 其他 诊 断 诊断依据 （1） 病史 ：家族、90kg、既往流产、死胎、巨大儿、 FGR史，现在巨大儿、FGR、羊水多 （2） 临床表现 （3） 实验室检查 ： 50g 糖筛查7.8 OGTT： 方法 分期 A级：妊娠期出现和发现的糖尿病 A1级：经饮食控制，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L。 A2级：经饮食控制，空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。 B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年 C级：发病年龄10~19岁，或病程达10~19年 D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜并病 F级：糖尿病性肾病 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级，有肾移植史者 处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L 餐前30min：3.3~5.8mmol/L 餐后2h：4.4~6.7mmol/L 夜间：4.4~6.7 mmol/L 尿酮体（－） 饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法） 理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常 避免过分控制饮食引发孕妇饥饿性酮、胎儿生长受限 胰岛素治疗 经饮食治疗3~5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者 药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠32~36 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能 减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关， 可加强胎儿监护的情况下继续妊娠 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。 每1~2小时监测血糖一次 血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射 孕期母儿监护 妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。 孕期母儿监护 妊娠32周以后 每周检查胎心监护一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测 B超，AFP 检测排除畸形 分娩时机的选择 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量38周后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。