神经病学-中枢神经系统感染幻灯片.pptVIP

Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官 主要潜伏在骶神经节 近年结核病发病率有上升之势，原因为: 爱滋病传播促进了结核病在全球的回升 结核杆菌的多药抗药性 治疗延误或者不完全 卡介苗接种遗漏 结核性脑膜炎：结核杆菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓性炎症 。 绝大多数病例是由人型结核分枝杆菌感染所致；少数病例是由牛型结核分枝杆菌感染所致 。 结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎。 结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃 脑膜：弥漫性充血、 水肿、炎性渗出、形 成结核结节 蛛网膜下腔：大量渗 出物在颅底聚集，在神 经交叉、桥脑、延髓、 大脑外侧裂。最容易造 成颅神经损害如VII、III 、IV 脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、 脊髓、脊神经根受累出现截瘫等 脑血管 早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化 Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis. Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necrosis (white arrows). 急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查 活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力? 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50~500×106/L 蛋白?, 糖氯化物 ? 抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR CT: 基底池皮层脑膜对比增强\脑积水 结核病史\结触史 出现头痛\呕吐脑膜刺激征 CSF淋巴细胞?, 糖含量? CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR 1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞? 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压? 与脑肿瘤鉴别 患者临床症状\体征实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗 异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性--儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用 适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP↑ 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童1~3mg/(kg.d), p.o, 3~4w后逐渐减量, 2~3w停药 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药 重症患者: 地塞米松5~10mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/2~3d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油果糖等) 与年龄\病情是否及时治疗有关 炎性渗出: 脚间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。 炎性渗出 脑血管扩张 病理 结核结节(图) 结核结节 病理 脑积水 － 脑积水 Normal 病理 右前叶见包膜完整团块，呈干酪样坏死。 病理 临床表现 要点提示 1. 急性\亚急性\慢性病程, 常缺乏结核接触史 发热\头痛\呕吐体重减轻 脑实质损害 淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊 癫痫发作\癫痫持续状态 肢体瘫痪 临床表现 2. 合并症 脑积水\颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作\去皮质状态 临床表现 3. 老年人症状不典型 头痛\呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎脑梗死 辅助检查 CT增强 结核性脑膜炎伴结核瘤 辅助检查 诊断鉴别诊断 1. 诊断 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 治疗 原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗 1. 抗痨治疗 治疗 1. 抗痨治疗 表9-1 主要的一线抗结核药物 3~6月