上消化道大出血6课件.pptVIP

出血严重程度的估计 出血量＞５ml-10ml: 大便潜血阳性 出血量50ml-100ml: 肉眼黑便 出血量 400ml-500ml: 无明显全身症状 出血量＞400ml-500ml:可有全身症状（头昏、心悸、乏力） 出血量＞800-1000ml:周围循环衰竭 （症状: 出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿体征： P or HR、Bp、 意识、四肢皮温） ［判断是否继续出血］　　临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程：  ?出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周 ?出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。 1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。2．胃管抽出物有较多新鲜血。3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR，一般状况未见改善(自觉症状、精神等)；或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。4．Hb、RBC与HCT继续下降，Ret持续增高。5．肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。　　　 病因诊断的方法：1.内镜2.血管造影3.核素扫描（99锝 ECT扫描）4. GI与全消化道钡透5.吞线试验 表2 出血性消化性溃疡的Forrest 内镜分级Forrest 分级溃疡病变 再出血概率(%)? Ⅰa???? 喷射样出血??? 55?????Ⅰb???? 活动性渗血??? 55?????Ⅱa???? 血管显露???? ? 43???????Ⅱb??? 附着血凝块??? 22Ⅱc???? 黑色基底????? 10Ⅲ?????? 基底洁净?????? 5 　　 常见病因（英国） 表3 曲张静脉严重度的分级? 级别 曲张静脉 1级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪 3mm 2级 1级和3级之间的曲张静脉 3-6mm 3级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔 6mm 红色症 樱桃红 斑点 可引起上消化道出血的药物 非甾体类抗炎药 激素类药物 磺脲类降血糖 抗凝血药 肝素 6. 8%,消化道出血占 22% 降血压药 抗肿瘤药 抗生素 酒精制剂等 治疗和急救 1.失血性休克的救治2.止血（病因而异）（1）药物（2）内镜（3）介入治疗（4）外科手术 监测指标：神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，必要时行中心静脉压测定，进行心电监护 定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数（包括网织红细胞）、血细胞比容与血尿素氮 根据心率、血压等临床表现判断失血量的大小 药物治疗 经研究的非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗有3种： 抑酸药物 生长抑素 抗纤溶药物 胃内 pH 对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚, CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 生长抑素 大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流，所以理论上是吸引人的止血药物。 食管静脉曲张出血时首选。 荟萃分析显示治疗有利(A级)，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议在非食管静脉曲张出血时常规使用这些药物。　 抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。 如将止血环酸作为常规治疗还需要作进一步的研究。 介入治疗 　少数严重消化道大出血病人，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑做选择性肠系膜动脉造影，找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗． ●抗生素在曲张静脉出血中的应用。约20%伴有上胃肠道出血的肝硬化患者在入院48小时内出现细菌感染，2周内增至35-66%。再出血率、出血控制率和治疗后果与细菌感染有密切关系。抗生素对预防院内感染、菌血症和自发性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要预防性抗生素治疗。抗生素的选择因地而宜，大多数应用氧氟沙星1克/天。 三腔双囊管的应用 经颈静脉肝内门体静脉分流术 用于（transjugular intrahepatic port