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「翡翠計畫-東南亞人士來臺文化交流合作補助」申請專用信封封面 請黏貼於信封外面 申請日期：民國 年 月 日 收件日期：民國 年 月 日(文化部填寫 郵戳為憑)。 文化部 年「翡翠計畫-東南亞人士來臺文化交流合作補助」 申請案 24219新北市新莊區中平路439號南棟17樓 中央合署辦公大樓 文化部 收 寄件單位： 單位地址： 　文化部「翡翠計畫-東南亞人士來臺文化交流合作」計畫專用封面格式 文化部 年「翡翠計畫-東南亞人士來臺文化交流合作」補助案徵件 提案單位 計畫名稱 計畫期程 年　　月　　日至 年　　月　　日 中　華　民　國　　　年　　　月　　　日 【附件】請自行檢核用印，並排列各項文件 □一、申請補助表（格式如附表A） □二、申請案計畫書（格式如附表B） □三、經費預算表（須格式如附表C） □四、切結書（須格式如附表D） 五、重要證明文件 □(一)申請人立案或登記證明文件。 □(二)獲薦邀人士東南亞國家國籍身分證明。 □(三)獲薦邀人士同意來臺交流合作意向書（須由獲薦邀人士本人親簽、切確聯絡資訊e-mail、連絡電話) 。 □(四)獲薦邀人士之推薦書、申請者遴選方式及理由說明。 □(五)獲薦邀人士之簡歷及列舉近三年從事與申請案直接相關之具體實績、成果等詳細資料 □(六)與同一案擬來臺交流之東南亞人士合作創作或策展且擬出國辦理交流成果擴大運用人士清單及中華民國國籍身分證件(擬申請交流成果擴大運用類補助者始須檢附) □(七)上揭擬出國人士簡歷及列舉近三年從事與申請案活動之具體實績、成果、合創角色貢獻度等詳細說明資料(擬申請交流成果擴大用類補助者始須檢附) □(八)受邀至東南亞國家發表合創成果之主辦單位邀請函 六、請使用制式「申請專用信封封面」。 七、請使用制式「計畫專用封面格式」。 八、須以中文提案併繕寫依序裝訂成冊。 □九、所有文件一式十份於文件左側夾或釘完整，勿膠裝(計畫書及申請表以WORD格式存入光碟) 聯絡人： 電話： 申請單位戳記： 附表A 翡翠計畫-文化部東南亞人士來臺文化交流合作申請補助表 案件編號：(文化部填寫) 送件日期：中華民國 年 月 日 一、申請者資料：(必填) 申請者 負責人 立(備)案登記字號 聯絡人 (部門/職稱/姓名) 金融機構 名稱帳號 有效聯絡方式 電話 傳真 手機 EMAIL 地址 二、申請計畫： (一)來臺文化交流合作類(必填) 計畫名稱 計畫起迄日期 計畫內容簡述 (請說明) 同一來臺文化交流合作計畫是否已向本部、附屬機關、財團法人國家文化藝術基金會及國家表演藝術中心申請補助 是□ 1.(請條列說明) 否□ 國內交流成果發表預定時間、地點、內容簡述 時間： 地點： 內容敘述： *註：含預計場次、如何辦理等說明，若欲分次辦理，請分別簡說。(讀完請刪除本附註) 獲薦邀人士資料：(必填，下列區塊以一人為主，如有多人分開填寫，表格請自行延伸) 獲薦邀人士姓名 (同護照英文姓名) 性別 生日 (Y/M/D) 國別 □新加坡□泰國□越南□緬甸□馬來西亞 □菲律賓□印尼□汶萊□寮國□柬埔寨 護照號碼 EMAIL 聯絡電話 任職機構 (若無免填) 地址 獲薦邀人士 預定來臺期程 若分多次來臺，請詳列期間先後次序 年 月 日起至 年 月 日止 預定在臺住所地址 從事交流內容 (可複選) □策展 □演出 □創（寫）作 □修復□社區營造 □文化資產保存 □實習□工作坊□田野調查與紀錄 □研究 □採訪 □報導□拍片□公民社會活動 □其他，請說明 。 獲薦邀人士近三年從事擬來臺交流活動之相關專業實績獲榮譽事蹟簡列(請列明時間點，依最近時間排序) 身分證明 (二)交流成果擴大運用計畫(擬申請此部分補助者必填) 出國成果發表起迄期間 若分次出國交流，請分列時間 內容簡述 請說明 同一交流成果擴大計畫是否已向本部、附屬機關、財團法人國家文化藝術基金會及國家表演藝術中心申請補助 是□ 1.(請條列說明) 否□ 具中華民國國籍出國人士資料(必填，下列區塊以一人為主，如有多人分開填寫，表格請自行延伸) 獲薦邀人士姓名 (同護照英文姓名) 性別 生日 (Y/M