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侵袭性真菌病诊疗指南（第四版） 侵袭性真菌病诊疗指南 定义 流行病学 分层诊断体系 分层治疗策略 疗效判定 定义 真菌侵入人体，在组织、器官或是血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。 更改：用IFD代替IFI，“感染”描述的是宿主与病原菌的共存状态，而“病”描述的病原菌在宿主照成的病理现象。 流行病学 念珠菌和曲霉菌是最主要的致病菌 化疗患者IFD发生率2.1%，以念珠菌为主 移植患者同胞相合发生率3.8%，单倍体发生率7.1%。致病菌曲霉菌较多 分层诊断体系 确诊（proven) 临床诊断(probable) 拟诊(possible) 未确定的诊断（undefined) 确诊IFD 深部真菌感染：相关组织取得菌丝、球形体、滋养体，或是无菌状态下标本培养为阳性 真菌血症：血液培养出霉菌（曲霉、青霉除外）、酵母菌，同时有临床症状或体征 诊断 临床诊断IFD：宿主因素+临床标准+微生物标准 拟诊IFD：宿主因素+临床标准 未确定IFD：宿主因素 宿主因素 近期粒缺持续10天以上 异基因移植 糖皮质激素超过3周（0.3mg/kg.d) 90天内应用T细胞免疫抑制剂 既往有IFI病史 患有免疫缺陷 临床标准 下呼吸道：CT检查存在之一 致密、边界清楚的病变，伴或不伴有晕征 空气新月征 空洞 气管支气管：支气管镜发现以下 气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或 是结痂 临床标准 鼻窦感染：至少符合一项 局部出现急性疼痛，包括放射到眼部的 疼痛 鼻部溃疡伴黑痂 从鼻窦侵蚀骨质，包括扩散至颅内 临床标准 中枢神经系统：至少符合一项 影像学提示局灶性病变 MRI/CT提示脑膜强化 播散性念珠菌病：2周前出现念珠菌血症，并有至少一项 肝/脾牛眼征 眼科检查为进展性视网膜渗出 微生物标准 直接检查：细胞学、镜检、培养 间接检查（抗原或是细胞壁成份） G试验 GM试验 隐球菌荚膜多糖抗原阳性 分层治疗策略 预防治疗 初级预防 再次预防 经验治疗 诊断驱动治疗 目标治疗 诊断 无IFD 拟诊 临确诊 预防治疗-初级预防 具有高危因素的患者 预计粒缺小于7d不推荐预防治疗 疗程长短不一 预防治疗-再次预防 既往确诊或临床诊断IFD，在真菌感染完全或部分缓解，再次接受化疗、重度免疫抑制、异基因移植给予预防 疗程涵盖粒缺期、停用免疫抑制剂、移植后3个月 推荐药物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 经验治疗 IFD高危因素的患者应用广谱抗生素4-7d无效并且持续粒缺或是起初抗感染有效但3-7d后再次发热。 推荐药物：伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。 特点：以发热为起点，不需要任何微生物或是影像学证据。 缺点：过度使用抗真菌药物 适合IFD风险较高的患者 诊断驱动治疗 持续粒缺的患者应用广谱抗生素无效，同时合并IFD的微生物或影像学标志 疗程根据IFD证据而定，至少体温降至正常、中性粒恢复且临床状况稳定，同时IFD的微生物指标转阴 推荐药物同经验治疗 适合IFD风险较低的患者 目标治疗 患者达到临床诊断IFD、确诊IFD 根据真菌种类、抗菌谱、性价比决定用药 目标治疗-念珠菌血症 非粒缺：氟康唑（首剂800mg，维持400mg） 卡泊芬净（首剂70mg，维持50mg） 粒缺：棘白菌素、两性霉素B（光滑、克柔首选 棘白菌素，近平滑首选氟康唑和两性霉素B） 建议拔除中心静脉置管 目标治疗-播散性念珠菌病 临床情况稳定，没有中性粒细胞缺乏使用氟康唑400mg/d或是伊曲康唑 治疗无效或是临床情况不稳定，选用两性霉素B 、伏立康唑、卡泊芬净 目标治疗-侵袭性曲霉菌病 对于肺部或是播散性曲霉菌病，首选伏立康唑（6mg/kg.q12h共2剂，随后4mg/kg.q12h） 两性霉素B、伊曲康唑、卡泊芬净作为备选 目标治疗-肺孢子菌病 复方新诺明：SMZ 18.75-25mg/kg及TMP 3.75-5mg/kg，每6小时一次，疗程2-3周。 伯氨喹（30mg/d）联合克林霉素（600mg,3次/d） 目标治疗-隐球菌病 隐球菌脑膜炎、中重度非中枢感染、重度隐球菌肺炎：脂质体两性霉素B（3-4mg/kg.d）联合5-氟胞嘧（100mg/kg.d，分4次）治疗2周，口服氟康唑序贯治疗（ 400-800mg/d共2月， 再200-400mg/d共6-12月