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2016年培训学员和派出单位基线调查表 表格编号： 一、学员基本情况 姓名 出生年月 民族 性别 最后学历 毕业院校 专业 最后学位 毕业院校 专业 参加工作时间 所在科室 目前从事专业 从事该专业年限 专业技术职称 行政职务 执业证书类型 执业证书编号 授予单位 授予日期 执业范围 手机号码 常用Email 参加本项目培训起止日期 年 月 日 至 年 月 日 二、派出单位基本情况 派出单位名称 单位级别 ( 省 市 县， 级 等） 医院服务所覆盖人群数（人） 医院编制床位数 单位联系人姓名 手机号码 常用Email 单位地址 三、学员培训意愿和自我评估 1.您参加本项目的方式（单选） a.卫生行政部门组织选派 b.医院或科室推荐 c.个人报名 d.其他，请说明： 2.您是否愿意参加本次项目? a.不愿意 b.一般 c.比较愿意 d.愿意 3.本次拟培训的技术名称及相关情况（请在附件1《培训技术目录》中选择1项或2项） 临床专业技术1 临床专业技术2 拟学习的技术名称 您所在医院该项技术的开展情况 □已开展，较成熟 □已开展，不成熟 □未开展，计划开展 □未开展，尚无开展计划 □已开展，较成熟 □已开展，不成熟 □未开展，计划开展 □未开展，尚无开展计划 如未开展，所在医院有无开展该技术的计划 □有 □无 □已开展 □有 □无 □已开展 您所在医院是否拥有该项技术所需的必要设备 □无需设备 □有 □无，计划购置 □无，暂无计划购置 □无需设备 □有 □无，计划购置 □无，暂无计划购置 培训前，该技术的掌握情况 □已掌握，需提升 □未完全掌握 □尚未掌握 □已掌握，需提升 □未完全掌握 □尚未掌握 备注 填表日期： 年 月 日 卫计委·西部卫生人才培养项目 1