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HIV感染者胆囊切除围手术期处理 　　摘 要 目的：研究HIV感染者胆囊结石的手术风险因素和围手术期处理。方法：对20例HIV感染者胆囊结石手术前进行常规检查，用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群，CD4 T淋巴细胞200 cell/?l者，给予口服SMZ和氟康唑预防肺孢子虫肺炎和真菌感染，对血友病患者围手术期应用凝血Ⅷ因子。结果：20例患者均在全麻下行胆囊切除手术，5例术后发生脓毒症，无手术死亡。发生脓毒症组的术前CD4 T淋巴细胞绝对值、CD4/CD8比值、血色素及术后CD4 T淋巴细胞绝对值、血色素、血清白蛋白水平均明显低于无脓毒症组。结论：对HIV感染合并胆囊结石行胆囊切除有较高的脓毒症发病率，适当的围手术期处理可以取得较好的疗效。 　　关键词 艾滋病 血友病 胆囊结石 手术风险评估 脓毒症 　　中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）04-0036-04 　　胆石病是普通的外科常见疾病。如果是HIV感染者合并胆囊结石，很多综合医院往往缺乏如何处理的经验。HIV感染者免疫功能低下，手术并发症多，有发生职业暴露的风险，与普通患者相比，围手术期需要一些特殊的治疗措施。随着抗逆转录病毒药物治疗（ART）的应用，HIV感染者生存期明显延长，全国每年又有数万新增的HIV感染患者，所以HIV感染者合并外科疾病需要手术治疗者越来越多。上海市公共卫生临床中心是收治HIV感染者的定点医院，自2009年6月至2012年6月，对20例HIV感染合并胆囊结石患者进行手术，取得了较好的治疗效果，现报道如下。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象 　　自2009年6月-2012年6月，手术治疗HIV感染合并胆囊结石患者20例，年龄29～65岁，平均（47.9±9.7）岁；其中男16例，女4例。 　　1.2 方法 　　HIV感染由当地疾病预防控制中心进行确诊，手术前完成常规检查，用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群，CD4 T淋巴细胞200 cell/?l者，给予口服SMZ和氟康唑预防肺孢子虫肺炎和真菌感染。如果发现有结核、真菌等感染者首先进行抗结核、抗真菌等治疗，待患者一般情况稳定后再实行手术。1例急诊患者，因胆囊结石合并坏疽性胆囊炎，在完成必要检查后行急诊手术。HIV感染合并血友病患者术前1天应用凝血Ⅷ因子2 000单位两次。手术当日及术后3 d每天应用凝血Ⅷ因子6 000 U，根据伤口是否有渗血或腹腔引流情况逐渐减量，其它围手术期治疗与常规手术相同。预防性应用抗生素从术前麻醉开始，其中6例患者抗生素应用时间为2 d，其他患者抗生素应用到切口拆线或感染症状消失，所有患者在围手术期均持续应用ART。术后第一天开始肠内营养，胃肠道功能未恢复者给予肠外营养，维持水电解质平衡，根据患者情况继续应用抗病毒、抗结核等相关的抗感染治疗。根据是否发生感染性并发症分为2组，分析比较发生并发症的危险因素。 　　1.3 统计学分析 　　采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，组间均数比较采用LSD-t检验；线性相关分析采用Pearson相关分析，检验水准α=0.05，P0.05为差异有统计学意义，P0.01为差异有显著统计学意义。 　　2 结果 　　患者全部在全麻下行胆囊切除手术，其中5例为血友病HIV感染者，1例血友病胆囊结石合并坏疽性胆囊炎，急诊手术胆囊切除时发生胆囊创面出血，电凝和缝合结扎后出血更甚，应用纱布垫压迫创面止血，放置腹腔引流后缝合关闭腹腔，应用凝血Ⅷ因子和凝血酶原复合物，术后5 d拉出压迫在创面的纱布垫。其他患者均为择期手术，手术过程顺利，术后5例发生脓毒症，经抗感染治疗后痊愈，无手术后死亡。发生脓毒症与非脓毒症组的有关检测指标独立样本t检验比较见表1；5例脓毒症患者手术前后各项指标配对t检验比较见表2。术前CD4与术前血红蛋白相关性分析见图1，术前CD4与术前白蛋白相关性分析见图2。 　　3 讨论 　　3.1 免疫功能与感染并发症 　　HIV感染人体后，可以破坏CD4 T淋巴细胞。随着CD4 T淋巴细胞的减少，免疫功能进行性低下，患者容易合并各种机会性感染，手术后感染性并发症明显增高[1-4]。CD4 T淋巴细胞计数作为直接评估免疫功能的重要指标，提示HIV感染患者免疫系统损害的程度。有文献报道HIV感染者腹部手术后感染性并发症发生率为55.0%，病死率30.0%[5]。我们对20例HIV感染者作胆囊切除，5例发生脓毒症，发病率为25.0%，无手术死亡。对患者术后脓毒症相关危险因素独立样本t检验显示，术前CD4 T淋巴细胞绝对值、CD4/CD8比值、血色素及术后CD4 T淋巴细胞绝对值、血色素、血清白蛋白水平是发生感染并发症的危险因素（表1）。对术前