伏立康唑和伊曲康唑治疗真菌性肺炎的体会.docVIP

伏立康唑和伊曲康唑治疗真菌性肺炎的体会 　　作者简介：田迎春，女，1963年出生，大学，副主任医师，从事呼吸系统疾病的诊治临床工作26年。关键词：真菌性肺炎；肺活检；伏立康唑 　　【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0085-02【病情介绍】 　　患者，女，68岁，昆明市东川区，务农，就诊时间：2013-4-24。 　　主诉：反复咳嗽、咳痰、胸痛1月余。 　　现病史：患者自诉一月余受凉后出现咳嗽、咳痰，阵发性咳嗽，痰多为黄白色粘稠状，量中等，不易咳出，伴胸闷、胸痛，疼痛部位为双侧下胸部间断隐痛，程度轻，呼吸时加重，休息后可缓解，疼痛无放射。夜间不能平卧，平卧时觉呼吸困难。进食后觉恶心、呕吐。无发热、盗汗，无痰中带血，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢肌肉、关节疼痛。患者在昆明市东川区人民医院就诊，经抗感染治疗后上述症状无好转（患者自诉为头孢类抗生素，具体种类患者诉说不清）。精神、饮食、睡眠欠佳，近一月体重下降 5Kg。 　　既往史：有2型糖尿病病史5年余，自诉间断饮食控制，未使用药物控制，未监测血糖。少量养殖鸡鸭，无鸟类接触及养殖史。长期居住于原籍，无吸烟、饮酒史。既往月经规律，偶有痛经史，52岁绝经。无药物过敏史。 　　入院查体：体温 36.2℃，心率 92次/分，呼吸 21次/分，血压100/80mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。一般情况可，神志清楚，体型消瘦，口唇轻度发绀，口腔未见白色黏膜附着。全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤无增强减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及少量细湿?音，右侧中下肺可闻及中等量中细湿性?音。心腹查体无异常，双下肢不肿。四肢查体：双手掌、双足趾间及足底可见脱屑，双足趾甲板增厚。生理反射存在，病理反射未引出。 　　入院前辅助检查：影像学：2013-04-10胸片：右肺下叶见大片状密度增高影。2014-04-11胸部CT：右肺门结节状病灶，右肺不张，少量胸腔积液。（影像学报告，未提供影像学原片）；2013-04-22 血常规 WBC 13.08*109/L，N 70.91%。 　　初步诊断：1、右下肺肺炎（社区获得性）；2、2型糖尿病。 　　入院后辅助检查：2013-4-25：血生化：总蛋白 51.4 g/L，白蛋白 25.6 g/L，空腹血糖 8.2mmol/L，血K+：3.31 mmol/L；血常规：WBC 11.72*109/L，N 83.8%，PLT 563*109/L；大、小便常规正常；血气分析：PH 7.43，PaO2 59.6mmHg；PaCO2 36.4mmHg 。2013-04-25：胸部CT提示：双肺支气管血管束增多，右肺见大片状密度增高灶，其内可见“充气支气管征”，平扫CT值约为29HU，增强扫描病灶轻度强化，CT值约为46HU，左肺下叶外基底段见片状密度增高影，平扫CT值约为36HU，增强后轻度强化，动脉期CT达51HU；1.右肺大片状软组织密度病变，左肺下叶外基底段见片状密度增高影，多考虑（1）炎性病变可能（2）建议治疗后复查，排外占位性病变，右侧少量胸腔积液。2.甲状腺多发囊状低密度灶，腺瘤？请结合超声检查；3.肝脏多发囊肿；4.左肾小结石，左肾囊肿，左肾实质内囊实性低密度灶，考虑为血管平滑肌脂肪瘤可能，建议腹部CT扫描。2013-04-27纤维支气管镜检查：左肺各叶、段、亚段开口通畅，支气管黏膜充血，其表面多处可见黑色碳末沉积，纵形皱壁形成。右肺中下叶支气管开口通畅，支气管黏膜充血，其表面多处可见黑色碳末沉积。右肺上叶开口为黄绿色粘稠脓痰堵塞，于右肺上叶刷检及肺泡灌洗，标本送脱落细胞及细菌学检查。2013-05-06 12：47在CT室常规采用左、右侧卧位双肺CT定位扫描，经皮肺穿刺活检，病理结果提示：真菌性肺炎伴慢性肉芽肿性炎。 　　最终诊断：1、原发性侵袭性肺部真菌感染；2、2型糖尿病；3、甲真菌病 ；4、手足癣。（诊断3、4为皮肤科会诊后意见） 　　治疗及转归：入院后抗感染：左氧氟沙星 0.4g ivgtt QD；辅助治疗：痰热清 20ml ivgtt QD；复合辅酶 200u ivgtt QD；氨溴索、雷尼替丁口服；机械辅助排痰等。明确诊断后2013-05-13 停用左氧氟沙星；2013-05-13 抗真菌治疗：伏立康唑 0.2g ivgtt Bid （第一天使用0.6g），2013-05-17 治疗后患者咳嗽、咳痰减少，改为 伊曲康唑胶囊 0.2 po Bid，经积极抗真菌治疗，症状有所好转。出院后患者自行停药，2个月后咳嗽、咳痰再发，再次住院治疗病情好转出院，继续抗真菌治疗后（总疗程半年），后定期复查胸