内镜下粘膜剥离术治疗粘膜下隆起性病变20例临床分析.docVIP

内镜下粘膜剥离术治疗粘膜下隆起性病变20例临床分析 　　摘要： 目的： 探讨内镜黏膜下剥离术（ endos copic submucosal dissect ion， ESD）治疗消化道黏膜下隆起性病变的疗效和安全性。方法：内镜下发现的消化道隆起性病变行超声内镜检查（20 例病变均位于黏膜下层） ，行内镜黏膜剥离术（ ESD） 治疗。先行黏膜下注射抬高病变， 使病变与肌层相分离。预切开病变周围黏膜， 剥离病变下方黏膜下层结缔组织， 再对肿瘤进行钝性分离， 完整切除病变。结果： 病变最大直径为6～ 40 mm， 平均25mm， 20 例均成功完成ESD 治疗， 手术时间26～ 60 min（ 平均41 min） 。所有ESD 剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及，均未见术后出血、穿孔等并发症。结论： ESD可以安全、有效、完整切除消化道黏膜下病变。 　　关键词：内镜黏膜下剥离术； 黏膜下肿瘤； 消化道 　　【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0227-01 内镜黏膜下剥离术（ ESD）成为一种新的治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤安全、有效微创技术。我院2012 年8 月～ 2013 年10 月采用内镜下黏膜剥离术治疗消化道黏膜下隆起性病变15 例， 取得了较好的治疗效果， 现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：本组20例， 男性11 例， 女性9 例。年龄25～ 70岁， 平均49. 5 岁。内镜检查前均有不同程度腹胀、腹痛， 大便次数增多等消化道症状， 病变部位： 食管7 例， 胃7例， 十二指肠3例、直肠3 例。行超声内镜检查， 全组病例病变位于黏膜下层， 未达固有肌层，均无内镜治疗禁忌证。术前常规行血常规、凝血功能、心电图等检查， 并签署知情同意书。 　　1.2 方法 　　1.2.1 器械：采用PENTAX电子胃镜、结肠镜、高频电切开、H OOK 刀、IT刀、T T 刀、止血夹。 　　1.2.2 ESD 方法：（1） 黏膜下注射：将1：10000甘油果糖肾上腺素加美蓝在病灶周围黏膜下层多点注射使之隆起。（2）标记：用氩气刀于病灶边缘进行电凝标记。（3）切开病变外侧缘黏膜：用IT刀或针刀进行环周标记点的黏膜层切开。（4）剥离病变：应用IT刀或针刀对肿瘤进行钝性分离，使病灶完全剥离。（5） 创面处理： 用钛夹闭合创面。 　　1.2.3 ESD术后处理ESD术后24h卧床休息、禁食、抑制胃酸（对于上消化道病变）、常规使用抗生素和使用止血药物，注意观察腹部体征，注意有无消化道出血、穿孔等并发症发生，术后1月复查内镜、半年复查内镜和EUS。切除病变送病理检查。 　　2 结果 　　20例患者均顺利完成手术，平均手术时间45min（26～60min），切除的肿瘤平均直径为25mm（6～40mm）。术后常规病理及免疫组化结果如下：平滑肌瘤11例（其中食管7例，胃2例，十二指肠2例），胃间质瘤1例，异位胰腺2例，脂肪瘤3例，直肠腺瘤3例。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。术后随访复查内镜和EUS，创面愈合，无病变残留和复发。 　　3 讨论 　　随着超声内镜的广泛应用，对消化道黏膜下肿瘤的诊断水平有了显著的提高[1]。临床实践表明，对于黏膜肌层及黏膜下层的病变， 如平滑肌瘤、脂肪瘤等， 不论病变大小， ESD 能一次完整切除病变，且并发症发生率低，对来源于固有肌层的肿瘤，ESD主要的并发症是出血和穿孔， 出血多发生于术中或术后24 h。治疗过程中，出血几乎是无法避免的， 技术的好坏取决于对出血的有效掌控。预防应从术前、术中、术后三方面着手。对于剥离过程中发现的黏膜下小血管，可直接电凝。对于较粗的黏膜下层血管， 用热活检钳钳夹血管后， 外拉热活检钳， 使热活检钳远离管壁后再电凝止血。上述方法如不成功， 可以使用金属夹夹闭出血点， 但会影响后面的操作。当病变完整切除后， 可使用APC电凝创面所有小血管， 必要时应用金属夹。ESD 手术穿孔一般较小， 应用金属夹一般均能夹闭， 结合术后内科治疗， 一般均可避免外科手术。应该强调， ESD治疗在提高操作水平， 降低穿孔发生率的同时要加强术后管理， 以降低穿孔的外科手术率为最终目标。术后创面的处理同样慧明显减少并发症的发生。结合禁食、卧床休息、静脉应用抗生素等， 保守治疗一般均能成功[2]。随着ESD 技术的迅速发展， 通过单钳道内镜行ESD 能完成较大病变的一次性大块剥离， 为病理诊断提供完整资料， 病变局部的复发率也较低[3] 。ESD 作为一种微创治疗方法， 为消化道黏膜层病灶， 尤其是早期肿瘤以及黏膜下肿瘤的治疗开辟了新的途径。总结我院20 例黏膜下肿瘤剥离术的经验， 我们